Лечение от камней в желчном пузыре: причины, симптомы и лечение в ФНКЦ ФМБА

Posted on 24.05.202322.03.2023 by alexxlab

Содержание

Лечение камней в желчном пузыре в Израиле

Некоторые жёлчные камни трудно определить, тогда требуются более сложные методы диагностики: эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (MRI), ядерно-магнитный резонанс или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP).

Узнать цены

Содержание

  1. 1 . Сущность жёлчных камней

  2. 2 .

    Причина желчнокаменной болезни

  3. 3 . Симптомы желчнокаменной болезни

  4. 4 . Диагностика болезни

  5. 5 .

    Лечение болезни

Сущность жёлчных камней

В Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) камни в желчном пузыре диагностируются ультразвуковым исследованием (УЗИ).

Желчный пузырь представляет собой небольшой грушевидный орган, расположенный под печенью, в правой верхней стороне брюшной полости. Основная функция желчного пузыря концентрировать в себе и хранить желчь, а затем, в соответствующее время, выделять её через желчные протоки в кишечник, чтобы помочь процессу пищеварения. Желчь представляет собой жидкость корично-желтоватого цвета, которая постоянно вырабатывается в печени. Желчь содержит воду, холестерин, желчные соли, билирубин, желчные пигменты, дающие желчи характерный цвет.

Печень способна производить около трёх чашек желчи в сутки. В желчном пузыре хранится около чашки концентрированной желчи. Камни в желчном пузыре представляют собой различные по размерам и форме куски твёрдого материала генерируемого в жёлчном пузыре. Жёлчные камни в желчном пузыре образуются из твёрдых как кристалл частиц.

Жёлчные темные пигментные камни, содержащие сложный нерастворимый в воде билирубин, встречаются у 20 % пациентов с заболеваниями печени и крови. Жёлчные холестериновые камни белого цвета или жёлтых и светлых оттенков, содержащие холестерин и соли кальция, встречаются у 80% пациентов. Среди пациентов, страдающих от камней в жёлчном пузыре, распространённость камней холестеринового типа достигает 85 %.

Величина желчных камней варьируется от самых маленьких, размером с песчинку до самых крупных, размером в шарик для пинг-понга. Иногда в желчном пузыре образуется один большой камень. Иногда образуется много мелких камней, число которых может доходить до нескольких тысяч.

Наличие камней в желчном пузыре, как правило, не вызывает страданий и не требует лечения.

Тем не менее, когда жёлчные камни начинают передвигаться из желчного пузыря по желчным протокам, это может привести к нарушению потока желчи и обструкции желчевыводящих путей.

Причина желчнокаменной болезни

По наблюдениям специалистов больницы Ихилов (Сураски) камни в желчном пузыре образуются в результате нескольких факторов, которые происходят в организме человека:

  • Химические процессы в печени
  • Избыточный вес
  • Расстройство моторики желчного пузыря
  • Наследственность
  • Неправильное питание и др.

Холестериновые камни образуются, когда желчь содержит слишком много холестерина и слишком мало желчных солей. Кроме того, наличие белков и желчи в печени может способствовать образованию холестериновых желчных камней. К образованию желчных камней может привести неполное опорожнение желчного пузыря.

Симптомы желчнокаменной болезни

Наличие камней в желчном пузыре в большинстве случаях проходит без симптомов. В таких случаях нет необходимости в лечении. Тем не мене, если жёлчные камни, меняя своё местоположение, могут вызвать блокирование потока желчи и могут появиться такие осложнения как холецистит и желтуха. Наличие жёлчных камней обычно проявляется острой болью в правой верхней части живота, болью в спине, правой лопатке или груди. Камни в желчном пузыре могут вызвать вызывать тошноту и рвоту. Промежутки между коликами могут происходить через неделю, месяц и даже годы.

Диагностика болезни

В Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) камни в желчном пузыре диагностируются ультразвуковым исследованием (УЗИ). Некоторые жёлчные камни трудно определить, тогда требуются более сложные методы диагностики: эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (MRI), ядерно-магнитный резонанс или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP).

Лечение болезни

В Тель-Авивском медицинском центре Сураски (Ихилов) наиболее распространённым методом лечения желчнокаменной болезни у пациентов с симптомами камней в желчном пузыре, является малоинвазивная процедура — лапароскопическое хирургическое вмешательство — удаление  желчного пузыря.

Для обеспечения надлежащего потока желчи из печени в кишечник и для извлечения жёлчных камней из желчных протоков у пациентов с высокой степенью риска, высокопрофессиональные хирурги больницы Ихилов применяют визуальный метод эндоскопического ретроградного холангиопанкреатографического (ERCP) вмешательства, который называется эндоскопическая папиллотомия.

Вопросы и ответы

Отделения клиники

Лечение камней в желчном пузыре в Израиле

  1. Ихилов
  2. Отделения и программы лечения в Ихилов
  3. Лечение камней в желчном пузыре

Людям, страдающим от желчнокаменной болезни, доктора клиники Топ Ихилов способны оказать максимально квалифицированную, а главное, — действительно эффективную медицинскую помощь.

Наличие колоссального практического опыта и применение современных методик терапии позволяет израильским специалистам успешно бороться с холелитиазом на любой стадии его прогрессирования, причем в подавляющем большинстве случаев им удается избежать выполнения открытых травматичных операций.

30%

диагнозов, поставленных в странах СНГ опровергаются в клинике Ихилов

1832

удачно проведенных операций в клинике Ихилов

88%

пациентов после лечения камней в желчном пузыре вернулись к привычной для них жизни

Оглавление

Методы лечения

Диагностика

Цены

Также в Топ Ихилов используются инновационные технологии безоперационного дробления конкрементов с помощью ударно-волновой терапии и специальных лекарственных растворов. На ранних стадиях развития болезни это наиболее оптимальный вариант решения проблемы, который дает хорошие результаты в кратчайшие сроки, без болей и каких-либо других осложнений. Камни из желчного пузыря здесь удаляют в основном малоинвазивными лапароскопическими методами, за счет чего пациенты хорошо переносят вмешательства и очень быстро восстанавливаются.

Как лечат камни в желчном пузыре в клинике Топ Ихилов

Методы терапии для каждого пациента подбираются индивидуально, исходя из особенностей клинической картины болезни и общего состояния его здоровья. Применение персонализированного подхода позволяет врачам Топ Ихилов быстро купировать болезненные симптомы, полностью удалять все конкременты и предотвращать их формирование в дальнейшем.

  • Медикаментозная терапия. Купировать желчные колики, часто возникающие при закупорке желчевыводящих протоков, помогают обезболивающие и спазмолитические препараты. В некоторых случаях для устранения болевого синдрома назначаются новокаиновые блокады круглой связки печени. Симптоматическое лечение патологии также может включать прием антибиотиков (при развитии воспалительного процесса) и препаратов на основе желчных кислот, способствующих уменьшению размеров конкрементов и тем самым облегчающих их естественное выведение из организма.
  • Диетотерапия. Правильное питание помогает пациентам не только избегать болезненных приступов, но и замедлять прогрессирование болезни. Прежде всего, диета при желчнокаменной диете подразумевает исключение из рациона жирной пищи – ее употребление может привести к избыточной секреции холестерина в желчь и, соответственно, увеличению размеров камней. Также рекомендуется отказаться от кондитерских изделий, алкоголя, газированных напитков, копченостей, солений, острых продуктов. Соблюдение диеты позволит значительно облегчить симптоматику болезни и предупредить развитие осложнений.
  • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
    . Камни небольшого размера, диаметром до 1 см, израильские специалисты удаляют неинвазивным методом, с помощью дистанционного воздействия на желчный пузырь ударными волнами. В результате этого они расщепляются на маленькие фрагменты, которые затем выводятся из органа естественным путем (для облегчения этого процесса дополнительно может назначаться прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты).
  • Чрескожный чреспеченочный холелитолиз. Инновационный миниинвазивный метод терапии желчнокаменной болезни, заключающийся в растворении конкрементов специальными лекарственными препаратами. Они вводятся непосредственно в желчный пузырь с помощью катетера и за несколько недель помогают избавиться примерно от 90% камней (при условии, что их размеры не превышают 2 см). Одним из главных преимуществ данной процедуры является тот факт, что она эффективна как при холестериновых, так и при других видах конкрементов.
  • Хирургическое лечение. Удаление камней из желчного пузыря в Израиле проводится преимущественно лапароскопическими методами, всего через несколько небольших проколов на животе. Главными преимуществами такого подхода являются минимальные повреждения здоровых тканей, менее болезненный послеоперационный период и быстрое восстановление. В зависимости от размеров и локализации конкрементов, врачи клиники Топ Ихилов практикуют разные способы хирургического лечения ЖКБ. Самый радикальный и действенный из них – удаление желчного пузыря (холецистэктомия). В случаях, требующих особой точности манипуляций, израильские специалисты выполняют хирургические вмешательства с помощью робот-ассистированной системы Да Винчи.

Диагностика желчнокаменной болезни в Израиле

В медицинском центре Топ Ихилов можно пройти полное обследование всего за 3-4 дня. Пациенты из-за рубежа также могут предварительно воспользоваться услугой «Второе мнение». Для этого достаточно отправить представителю больницы результаты всех ранее проводимых диагностических процедур, после чего их проанализирует один из ведущих израильских специалистов. Далее врач проведет видеоконсультацию по скайпу, в процессе которой озвучит сделанное им заключение и расскажет о возможных вариантах лечения. Если пациенту потребуется прохождение уточняющей диагностики в Израиле, первый очный прием доктора будет бесплатным.

  • День 1
  • День 2
  • День 3

Осмотр и консультация
Сразу же после прибытия в Израиль пациент, в сопровождении персонального куратора-переводчика, идет на прием к ведущему специалисту гастроэнтерологического отделения. Доктор проводит базовое физикальное обследование, изучает историю болезни, после чего составляет план дальнейшей диагностики.

Прохождение исследований
В Топ Ихилов пациенты могут пройти такие высокоточные диагностические процедуры, как:

  • УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Компьютерная томография.
  • Лабораторные анализы крови, мочи, кала.
  • Холесцинтиграфия.
  • Холангиография.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Экспертное заключение
Посовещавшись с коллегами по отделению, лечащий врач устанавливает окончательный диагноз и составляет для пациента индивидуальную терапевтическую программу.

Стоимость лечения камней в желчном пузыре в Израиле

Рассчитать точную сумму врачи смогут только после проведения диагностики и определения наиболее подходящих в конкретном случае процедур. Вместе с тем можно отметить, что цена лечения камней в желчном пузыре в Израиле однозначно будет более низкой, чем в США или западноевропейских странах. Медицинские услуги в израильских клиниках стоят в среднем на 25-45% дешевле, а их качество является аналогично высоким.

Преимущества лечения в Топ Ихилов

  • Ультрасовременное медицинское оборудование для проведения диагностики и лечебных процедур.
  • Высококвалифицированные врачи, имеющие за плечами многолетний клинический опыт.
  • 100% точное установление диагноза всего за три-четыре дня.
  • Применение самых прогрессивных, минимально травматичных методик терапии.
  • Демократичные цены и отсутствие предоплат.
  • Комфортабельные условия пребывание и сопровождение личным кейс-менеджером.

Чтобы проконсультироваться с представителем клиники, просто заполните форму заявки на сайте. В ближайшее время мы с вами свяжемся.

  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(10 голосов, в среднем: 4.8 из 5)

ВАЖНО!

Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату!

Для получения индивидуальной консультации израильского врача в телефонном режиме, вам необходимо оставить свои контактные данные и информацию о своем заболевании в форме ниже.

 

Симптомы, причины, лечение и прочее

Желчные камни представляют собой отложения пищеварительной жидкости, состоящей из затвердевших веществ, содержащихся в желчи, таких как холестерин. Они распространены и могут вызывать или не вызывать симптомы. Людям с симптомами обычно необходимо удалить желчный пузырь.

Читайте дальше, чтобы узнать больше о камнях в желчном пузыре, симптомах, которые они могут вызывать, и о том, как их лечить.

Желчный пузырь — это небольшой орган в верхней правой части живота, прямо под печенью. Это мешочек, в котором хранится желчь, зелено-желтая жидкость, помогающая пищеварению. Проблемы с желчным пузырем обычно возникают, когда что-то блокирует его желчный проток, например, желчный камень.

Большинство камней в желчном пузыре образуются, когда вещества, содержащиеся в желчи, такие как холестерин, затвердевают. Камни в желчном пузыре очень распространены и обычно бессимптомны.

Однако примерно у 10 процентов людей, у которых диагностированы камни в желчном пузыре, в течение 5 лет появятся заметные симптомы.

Фото: Брюс Блаус | Викисклад | https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gallstones.png

Камни в желчном пузыре могут вызывать боль в верхней правой части живота или в центре желудка. Вы можете испытывать боль в желчном пузыре время от времени после употребления продуктов с высоким содержанием жира, таких как жареная пища, но боль может возникнуть практически в любое время.

Боль, вызванная желчнокаменной болезнью, обычно длится всего несколько часов, но может быть очень сильной.

Если камни в желчном пузыре не лечить или не выявить, симптомы могут усиливаться и включать:

  • высокую температуру
  • учащенное сердцебиение
  • пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
  • кожный зуд
  • диарея озноб
  • спутанность сознания
  • потеря аппетита

Эти симптомы могут быть признаками инфекции желчного пузыря или воспаления желчного пузыря, печени или поджелудочной железы.

Поскольку симптомы желчнокаменной болезни могут имитировать симптомы других серьезных заболеваний, таких как аппендицит и панкреатит, несмотря ни на что, если вы столкнулись с одной или несколькими из этих проблем, пора обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи.

Если вам нужна помощь в поиске уролога, воспользуйтесь нашим инструментом FindCare здесь.

Бессимптомные камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре сами по себе не вызывают боли. Скорее, боль возникает, когда желчные камни блокируют движение желчи из желчного пузыря.

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, около 80 процентов людей с камнями в желчном пузыре имеют «немые камни в желчном пузыре». Это означает, что они не испытывают боли или симптомов. В этих случаях ваш врач может обнаружить камни в желчном пузыре с помощью рентгена или во время операции на брюшной полости.

Фактическая причина образования камней в желчном пузыре связана с химическим дисбалансом желчи внутри желчного пузыря. Хотя исследователям до сих пор не ясно, что именно вызывает этот дисбаланс, есть несколько возможных причин:

Слишком много холестерина в желчи

Слишком много холестерина в желчи может привести к образованию желтых холестериновых камней. Эти твердые камни могут образоваться, если ваша печень вырабатывает больше холестерина, чем может растворить желчь.

Слишком много билирубина в желчи

Билирубин — это химическое вещество, вырабатываемое при нормальном распаде эритроцитов. После того, как он создан, он проходит через печень и в конечном итоге выводится из организма.

При некоторых состояниях, таких как повреждение печени и определенные заболевания крови, печень вырабатывает больше билирубина, чем должна. Пигментные желчные камни образуются, когда желчный пузырь не может разрушить избыток билирубина. Эти твердые камни часто имеют темно-коричневый или черный цвет.

Концентрированная желчь из-за полного желчного пузыря

Ваш желчный пузырь должен иметь возможность опорожнять желчь, чтобы нормально функционировать. Если ему не удается удалить содержимое желчи, желчь становится чрезмерно концентрированной, что может привести к образованию камней.

Большую часть времени лечение камней в желчном пузыре не требуется, если только они не вызывают у вас боли. Иногда вы можете пройти камни в желчном пузыре, даже не заметив этого. Если вы чувствуете боль, врач, скорее всего, порекомендует операцию. В редких случаях можно использовать медикаментозное лечение.

Если вы подвержены высокому риску хирургических осложнений, есть несколько нехирургических способов лечения камней в желчном пузыре. Однако, если хирургическое вмешательство не будет выполнено, камни в желчном пузыре могут вернуться — даже при дополнительном лечении. Это означает, что вам, возможно, придется следить за своим состоянием большую часть жизни.

Хирургия

Холецистэктомия, операция по удалению желчного пузыря, является одной из наиболее распространенных операций, выполняемых у взрослых в Соединенных Штатах. Поскольку желчный пузырь не является жизненно важным органом, без него можно вести здоровый образ жизни.

Существует два типа холецистэктомии:

  • Лапароскопическая холецистэктомия. Это обычная операция, требующая общей анестезии. Хирург обычно делает три или четыре надреза на животе. Затем они вставят небольшое устройство с подсветкой в ​​один из разрезов, проверят наличие камней и осторожно удалят желчный пузырь. Обычно вы можете вернуться домой в день процедуры или на следующий день, если у вас нет осложнений.
  • Открытая холецистэктомия. Эта операция обычно выполняется, когда желчный пузырь воспален, инфицирован или имеет рубцы. Эта операция также может произойти, если во время лапароскопической холецистэктомии возникают проблемы.

У вас может быть жидкий или водянистый стул после удаления желчного пузыря. Удаление желчного пузыря включает перенаправление желчи из печени в тонкую кишку. Желчь больше не проходит через желчный пузырь и становится менее концентрированной. Непосредственным результатом является слабительный эффект, который может вызвать диарею, но у большинства людей эта проблема должна решиться сама по себе.

Нехирургическое лечение

Если операция невозможна, например, если пациент намного пожилого возраста, врачи могут попытаться избавиться от камней в желчном пузыре несколькими другими способами.

  • Пероральная растворяющая терапия обычно включает использование препаратов урсодиола (Actigall) и хенодиола (Chenix) для разрушения камней в желчном пузыре. Эти лекарства содержат желчные кислоты, которые разрушают камни. Это лечение лучше всего подходит для разрушения холестериновых камней и может занять много месяцев или лет, чтобы полностью подействовать.
  • Ударно-волновая литотрипсия – еще один вариант. Литотриптер — это аппарат, генерирующий ударные волны, проходящие через человека. Эти ударные волны могут разбить камни в желчном пузыре на более мелкие кусочки.
  • Чрескожное дренирование желчного пузыря включает введение стерильной иглы в желчный пузырь для аспирации (вытягивания) желчи. Затем вставляется трубка для дополнительного дренажа. Эта процедура обычно не является первой линией защиты и, как правило, подходит для людей, которым другие процедуры могут не подойти.

Некоторые факторы риска образования камней в желчном пузыре связаны с диетой, в то время как другие факторы не поддаются контролю. Неконтролируемыми факторами риска являются такие вещи, как возраст, раса, пол и семейный анамнез.

Факторы риска, связанные с образом жизни

  • жизнь с ожирением
  • диета с высоким содержанием жиров или холестерина и низким содержанием клетчатки
  • быстрая потеря веса
  • жизнь с сахарным диабетом 2 типа

генетические факторы риска 91 рождение женского пола

020

  • из коренных индейцев или мексиканского происхождения
  • Имея семейную историю желчных камней
  • — 60 лет и старше

    • Факторы медицинского риска

    • Жизнь с циррозом
    • — беременная
    • . Учитывая определенные медикаменты до нижнего уровня. прием лекарств с высоким содержанием эстрогена (например, некоторых противозачаточных средств)

    Хотя некоторые лекарства могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре, не прекращайте их прием, если вы не обсудили это со своим врачом и не получили его одобрение.

    Ваш врач проведет медицинский осмотр, который включает проверку глаз и кожи на наличие видимых изменений цвета. Желтоватый оттенок может быть признаком желтухи, вызванной избытком билирубина в организме.

    Обследование может включать использование диагностических тестов, которые помогут вашему врачу заглянуть внутрь вашего тела. Эти тесты включают:

    • Ультразвук. Ультразвук производит изображения вашего живота. Это предпочтительный метод визуализации для подтверждения наличия у вас желчнокаменной болезни. Он также может показать аномалии, связанные с острым холециститом.
    • КТ брюшной полости. Этот визуализирующий тест делает снимки вашей печени и брюшной полости.
    • Радионуклидное сканирование желчного пузыря. Это важное сканирование занимает около часа. Специалист вводит вам в вены радиоактивное вещество. Вещество проходит через вашу кровь в печень и желчный пузырь. При сканировании можно выявить признаки инфекции или закупорки желчных протоков камнями.
    • Анализы крови. Ваш врач может назначить анализы крови для измерения количества билирубина в крови. Тесты также помогают определить, насколько хорошо функционирует ваша печень.

    Чтобы улучшить свое состояние и снизить риск образования камней в желчном пузыре, воспользуйтесь этими советами:

    • Ешьте меньше рафинированных углеводов (таких как печенье и белый хлеб) и меньше сахара.
    • Увеличьте потребление полезных жиров, таких как рыбий жир и оливковое масло, которые могут способствовать регулярному сокращению и опорожнению желчного пузыря.
    • Употребляйте необходимое количество клетчатки в день (женщинам необходимо около 25 г в день, мужчинам — около 38 г в день).
    • Ежедневно занимайтесь физической активностью.
    • Обеспечьте надлежащий водный баланс.

    Если вы планируете похудеть, делайте это медленно. Быстрая потеря веса может увеличить риск образования камней в желчном пузыре и других проблем со здоровьем.

    Хотя не существует надежного способа полностью предотвратить образование камней в желчном пузыре, холестерин, по-видимому, играет важную роль в их образовании. Если у вас есть семейная история камней в желчном пузыре, ваш врач может посоветовать вам ограничить продукты с высоким содержанием насыщенных жиров. Некоторые из этих продуктов включают:

    • жирное мясо, такое как колбаса и бекон
    • пирожные и печенье
    • сало и сливки
    • некоторые сыры

    Поскольку люди, живущие с ожирением, более предрасположены к образованию камней в желчном пузыре, поддержание своего веса в пределах умеренного диапазона является еще одним способом ограничить возможность их образования.

    Если ваш врач диагностировал у вас камни в желчном пузыре и решил, что вам нужна операция по их удалению или удалению желчного пузыря, прогноз обычно положительный. В большинстве случаев удаления камней камни не возвращаются.

    Если вы не можете сделать операцию и решили принимать лекарства для растворения камней, камни в желчном пузыре могут вернуться, поэтому вам и вашему врачу нужно будет следить за вашим прогрессом.

    Если камни в желчном пузыре не вызывают симптомов, вам, скорее всего, ничего не нужно делать. Тем не менее, вы можете внести изменения в образ жизни, чтобы предотвратить их увеличение и возникновение проблем.

    Лечение камней в желчном пузыре | ААФП

    ЧАРЛЬЗ Ф. БЕЛЛОУЗ, доктор медицины, ДЭВИД Х. БЕРГЕР, доктор медицины, И РИЧАРД А. КРАСС, доктор медицины

    Семейный врач. 2005;72(4):637-642

    Раскрытие автора: Нечего раскрывать.

    Многие пациенты с камнями в желчном пузыре могут лечиться выжидательно. Как правило, только лица с симптомами, связанными с наличием камней в желчном пузыре (например, постоянная, непароксизмальная боль в верхней части живота продолжительностью от четырех до шести часов) или осложнениями (такими как острый холецистит или желчнокаменный панкреатит) требуют хирургического вмешательства. Желчные боли в большинстве случаев облегчаются холецистэктомией. Лапароскопическая холецистэктомия считается наиболее экономически эффективной стратегией лечения симптоматических камней в желчном пузыре. Стратегии медицинского ведения в основном паллиативны и не пользуются широкой поддержкой. Пациентам с длительно сохраняющейся болью в желчных протоках в сочетании с болезненностью живота, лихорадкой и/или лейкоцитозом требуется ультразвуковое исследование для установления диагноза острого холецистита. После постановки диагноза холецистэктомия на ранних стадиях заболевания может значительно сократить время пребывания в больнице.

    Желчнокаменная болезнь поражает 12 процентов населения США. Несколько факторов связаны с повышенной частотой образования камней в желчном пузыре (90–209, таблица 1, 90–210). В многофакторном анализе 1 более чем 900 пациентов исследователи выявили семейный анамнез холецистэктомии у родственника первой степени родства и ожирение (определяемое как индекс массы тела [ИМТ] более 30 кг на м 9 ).0219 2 ) как сильные факторы риска симптоматической желчнокаменной болезни с относительным риском 2,2 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,5–3,0) и 3,7 (95% ДИ, 2,3–5,3) соответственно.

    . Если индекс подозрения остается высоким, следует провести тест на дискинезию желчевыводящих путей, такой как сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой.
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательств Ссылки
    C 8,9
    Выжидательная тактика показана большинству пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре. C 5,6
    Пациентам с болью в желчном пузыре следует провести лапароскопическую холецистэктомию в первый открытый день операции. B 10
    Пероральное растворение рекомендуется только пациентам, которые не могут или не хотят подвергаться хирургическому вмешательству. C 5
    Пациентам с острым холециститом на раннем этапе лечения следует провести лапароскопическую холецистэктомию. Это сокращает время пребывания в стационаре, но не снижает частоту осложнений по сравнению с отсроченной операцией. A 12
    Пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует провести лапароскопическую холецистэктомию во время той же госпитализации. А 20,21

    Тела Привычка: ожирение,* Быстрая потеря веса, циклическая потеря веса
    (
    лекарственные средства: Ceftriaxone (Rocepin), Astrylopa, аэстерг. индиец), скандинав
    Женский пол
    Наследственность: родственники первой степени
    Болезнь подвздошной кишки, резекция или шунтирование
    Старение

    Модели потери веса также связаны с симптоматическими желчными камнями. Потеря веса более чем на 1,5 кг (3,3 фунта) в неделю была связана с более высокой скоростью образования желчных камней по сравнению со скоростью менее 1,5 кг в неделю. 2 В большой когорте 3 женщин среднего возраста один или несколько циклов потери веса и прибавки в весе 9 кг (20 фунтов) или более были сильным фактором риска холецистэктомии независимо от ИМТ, с относительным риском, приближающимся к 2,0 (95% ДИ, от 1,3 до 2,1). Интересно, что эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что повышенная физическая активность обратно пропорциональна риску образования камней в желчном пузыре. В проспективном когортном исследовании 4 симптоматическая желчнокаменная болезнь у мужчин уменьшилась примерно на 20 процентов у тех, кто увеличил свою физическую активность на 25 метаболических эквивалентов в неделю (т. е. по крайней мере 30 минут в день пять раз в неделю).

    В Соединенных Штатах холестериновые камни являются наиболее распространенным типом желчных камней, а пигментные камни встречаются реже. Образование холестериновых камней является результатом перенасыщения холестерином, ускоренного образования кристаллов холестерина и нарушения моторики желчного пузыря. Большинство бессимптомных пациентов с камнями в желчном пузыре остаются бессимптомными в течение многих лет. Согласно 1992 Консенсусная конференция Национального института здравоохранения по камням в желчном пузыре, 5 У 10 процентов пациентов с камнями в желчном пузыре симптомы проявляются в течение первых пяти лет после постановки диагноза. В 1995 году Группа по эпидемиологии и профилактике желчнокаменной болезни сообщила, что у изначально бессимптомных пациентов с камнями в желчном пузыре вероятность развития симптомов в течение 10 лет составляет 25,8%. 6

    Как только появляются симптомы, часто возникает рецидивирующая боль, и более вероятно развитие таких осложнений, как холецистит и панкреатит. В рандомизированном клиническом исследовании 7 при сравнении операции с наблюдением за пациентами с симптоматической неосложненной желчнокаменной болезнью примерно у 20% пациентов в группе наблюдения наблюдались рецидивирующие боли в желчных протоках, требующие госпитализации. Кроме того, при медиане наблюдения 67 месяцев у 4% пациентов в группе наблюдения развились осложнения по сравнению с 1% в хирургической группе. 7

    Оценка боли при подозрении на камни в желчном пузыре

    Определение того, какие абдоминальные симптомы связаны с камнями в желчном пузыре, часто представляет собой диагностическую проблему. Желчнокаменная боль обычно возникает в правом верхнем квадранте живота; однако боль в этой области не характерна для камней в желчном пузыре. Врач должен полагаться на описание боли пациентом, а также на результаты лабораторных исследований и диагностической визуализации, чтобы поставить правильный диагноз. Дифференциальный диагноз боли в правом подреберье обобщен в Таблица 2 .

    Disease Pain characteristics Tests
    Biliary pain Steady, nonparoxysmal pain, rapidly increases in intensity then plateaus, lasts four to six hours, occasionally radiates в правую подлопаточную область Ультрасонография
    Острый холецистит Более длительная (более шести часов) билиарная боль с болезненностью, лихорадкой и/или лейкоцитозом Ultrasonography and/or HIDA scan
    Dyspepsia Bloating, nausea, belching, intolerance to fatty foods Upper endoscopy
    Duodenal ulcer Pain two hours after meals, relieved by taking food or antacids Верхняя эндоскопия
    Абсцесс печени Боль, связанная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень и болезненность подреберья Рентгенография грудной клетки (плевральный выпот справа)
    КТ брюшной полости
    Острый инфаркт миокарда Дискомфорт в правом подреберье или эпигастрии; может быть похоже на боль в желчных протоках Электрокардиография (отклонение от нормы) АСТ/АЛТ: АСТ менее 150 ЕД/л и отсутствие повышения АСТ

    Пациентов с типичной билиарной болью следует немедленно обследовать с помощью ультразвукового исследования. Это сканирование является неинвазивным и экономически эффективным, не требует ионизирующего излучения и имеет зарегистрированную специфичность 99 процентов для обнаружения камней в желчном пузыре. 8 У небольшого числа пациентов не будет обнаружено объективных признаков камней в желчном пузыре, несмотря на наличие классической билиарной боли. При высоком индексе подозрения на заболевание желчного пузыря пациентам следует пройти обследование для исключения дискинезии желчевыводящих путей. У большинства (94%) больных дискинезией симптомы улучшаются или заболевание излечивается после холецистэктомии. 9 Дискинезия определялась по фракции выброса желчного пузыря менее 50 процентов при холецистокининовой холецистосцинтиграфии (гепатобилиарная иминодиуксусная кислота) в сочетании с типичными клиническими симптомами. 9

    Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

    Холецистэктомия остается основной процедурой лечения симптоматической желчнокаменной болезни. Он безопасен, имеет самый низкий риск рецидива и обеспечивает полное облегчение желчных болей у 92% пациентов. 10 Показания к холецистэктомии перечислены в таблице 3 . Лапароскопическая холецистэктомия по-прежнему имеет многочисленные преимущества по сравнению с открытой техникой (90–209, таблица 4 9).0210), а безопасность лапароскопического подхода к лечению желчнокаменной болезни у различных групп пациентов получает клиническое признание ( Таблица 5 ).

    Conditions* When to perform surgery
    Biliary pain First open operative day
    Biliary dyskinesia First open operative day
    Calcified gallbladder First open operative day
    Acute cholecystitis Urgent (within 72 hours)
    Choledocholithiasis After the common bile duct is cleared
    Gallstone pancreatitis Before discharge but after pancreatitis resolves

    Лучший косметический уход
    Более раннее возвращение на работу
    Снижение затрат
    Более низкая смертность
    Меньшая послеоперационная боль
    Меньшее повреждение тканей
    Более короткое пребывание в больнице или его отсутствие
    50

    Acute cholecystitis
    Advanced age
    Chronic obstructive pulmonary disease*
    Cirrhosis†
    Obesity
    Pregnancy‡
    Предыдущие абдоминальные операции

    От 5 до 26 процентов пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию, нуждаются в переходе на открытую процедуру. 11,12 Распространенной причиной конверсии является невозможность четкого определения анатомии желчевыводящих путей. В недавнем метаанализе 11 исследователей сравнили результаты лапароскопической холецистэктомии у более чем 78 000 пациентов в 98 исследованиях с результатами открытой холецистэктомии у более чем 12 000 пациентов в 28 исследованиях. Исследователи обнаружили снижение уровня смертности у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими открытую холецистэктомию (от 8,6 до 16 смертей на 10 000 пациентов против 66–74 смертей на 10 000 пациентов соответственно), но также отметили более высокую частоту повреждения общего желчного протока (36). до 47 травм на 10 000 пациентов против 19до 29 травм на 10 000 больных соответственно). 11 Повреждения общего желчного протока, связанные с холецистэктомией, могут быть чрезвычайно сложными для восстановления, поэтому следует серьезно рассмотреть возможность лечения в специализированном центре с хирургами, имеющими опыт работы с повреждениями желчевыводящих путей. 13

    Нехирургическое лечение желчнокаменной болезни

    Пероральная растворяющая терапия с использованием желчных кислот успешно растворяет камни в желчном пузыре у крайне ограниченного числа пациентов. Клиническая эффективность терапии желчными кислотами определялась у пациентов с симптоматическими рентгенопрозрачными желчными камнями размером менее 15 мм в пределах функционирующего желчного пузыря. В этом исследовании 14 56-процентное уменьшение боли в желчном пузыре было зарегистрировано через три месяца, а средняя скорость растворения желчных камней составила 59 процентов после 12 месяцев лечения урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10 мг на кг в день. Рецидив камней в желчном пузыре является недостатком этого лечения; примерно у 25 процентов пациентов в течение пяти лет появляются рецидивы желчных камней. 15 В настоящее время терапия желчными кислотами показана только пациентам, которые не могут или не хотят подвергаться хирургическому вмешательству. 5

    Лечение распространенных желчнокаменных осложнений

    ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

    Острый холецистит развивается у 10% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре и вызывается полной обструкцией пузырного протока. 16 Несвоевременная диагностика острого холецистита может привести к гангренозному холециститу, перфорации желчного пузыря и желчному перитониту. Данные, извлеченные из 17 исследований, не выявили отдельных клинических или лабораторных признаков с достаточной диагностической силой, чтобы подтвердить или исключить диагноз острого холецистита без дополнительного тестирования. 17 Таким образом, диагноз острого холецистита должен быть сделан с использованием комбинации клинической проницательности и диагностической визуализации, такой как ультразвуковое исследование и холецистосцинтиграфия (таблицы 2 и 6 ), чувствительность которых составляет 88 и 97 процентов соответственно. 8

    109277711099277774444444. 1024444.10244442744444.102444442744.1024.0245
    Ультрасонография Чолецистосминтиграфия (HIDA)
    Отсутствие визуализации желчного пузыря (указывает на окклюзию пузырного протока)
    Перихолецистит
    Утолщение стенки желчного пузыря
    4

    Исторически раннее хирургическое лечение острого холецистита не одобрялось. Пациентов лечили медикаментозно с помощью внутривенного введения жидкости, антибиотиков и анальгетиков до разрешения воспаления в желчном пузыре, а затем выполняли плановую холецистэктомию (отсроченное хирургическое вмешательство). Тем не менее, более 20 процентов пациентов не реагируют на медикаментозное лечение или испытывают рецидивирующий холецистит в течение промежуточного периода. 12 Следовательно, в 12 проспективных рандомизированных исследованиях изучалось, может ли ранняя холецистэктомия улучшить исходы острого холецистита по сравнению с отсроченной операцией. Метаанализ 12 этих исследований показал, что ранняя холецистэктомия (до 72 часов после госпитализации) значительно снижает общее время пребывания в стационаре, но не общую частоту осложнений по сравнению с отсроченной операцией (от 72 часов до 12 недель после острого события). . На основании этих данных после постановки диагноза острого холецистита пациенту следует реанимировать с внутривенным введением жидкостей, стабилизировать сопутствующие медицинские проблемы и выполнить холецистэктомию в кратчайшие возможные сроки.

    Пациенты с острым холециститом в критическом состоянии или с очень высоким риском хирургических осложнений должны получать медикаментозное лечение с внутривенным введением жидкости, антибиотиками и анальгетиками; если это лечение не помогает, следует рассмотреть чрескожную холецистостомию. Было показано, что эта процедура обеспечивает клиническое улучшение у 80 процентов пациентов в течение пяти дней после установки. 18

    ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

    Желчные камни могут мигрировать из своего первичного места образования в желчном пузыре через пузырный проток в общий желчный проток. До 15% пациентов имеют камни общего желчного протока в сочетании с камнями желчного пузыря, но большинство (73%) этих камней спонтанно проходят в двенадцатиперстную кишку без значительных последствий. 19 Пациенты с камнями общего желчного протока, скорее всего, будут иметь боль в желчном пузыре, холецистит или панкреатит в сочетании с дилатацией желчных протоков (более 8 мм) и/или повышением функциональных проб печени. 19

    Важнейшими элементами лечения холедохолитиаза являются удаление желчного пузыря и оставшихся камней общего желчного протока. Результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования 20 , в котором сравнивали одноэтапную лапароскопическую холецистэктомию и лапароскопическую экстракцию камней с предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) с последующей лапароскопической холецистэктомией, показали, что эти процедуры одинаково эффективны при удалении камней из общего желчного протока. Однако одноэтапная стратегия сократила среднее время пребывания в стационаре на три дня. В другом исследовании 21 исследователи использовали моделирование принятия решений для изучения экономической эффективности наиболее популярных стратегий лечения камней общего желчного протока. Используя один случай остаточных камней общего желчного протока, которого удалось избежать, в качестве единицы эффективности, исследователи смогли показать, что лапароскопическое исследование общего желчного протока было наиболее экономически эффективным методом лечения камней общего желчного протока, за которым следует интраоперационная холангиография с селективной послеоперационной ЭРХПГ. . 21

    ЖЕЛЧНО-КАМЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

    Желчные камни могут спровоцировать приступ острого панкреатита, временно воздействуя на сосочек двенадцатиперстной кишки, когда они мигрируют вниз по общему желчному протоку. Как только возникает желчнокаменный панкреатит, часто возникают рецидивы: 61 процент пациентов, выписанных до холецистэктомии, нуждаются в повторной госпитализации из-за повторяющихся приступов панкреатита. 22 Кроме того, значительно больше осложнений (таких как инфекции легких, раневые инфекции и инфаркт миокарда) было зарегистрировано у пациентов с рецидивирующим билиарным панкреатитом, которым затем была выполнена холецистэктомия (43 процента), по сравнению с теми, кому была выполнена холецистэктомия при первом поступлении ( 11 процентов) при желчнокаменном панкреатите. 22 В том же исследовании 22 пребывание в стационаре значительно увеличилось у пациентов с рецидивирующим билиарным панкреатитом, которым затем была проведена холецистэктомия, по сравнению с теми, кому была выполнена холецистэктомия при первом поступлении (37 и 15 дней соответственно). В настоящее время рекомендуется выполнять холецистэктомию во время одной и той же госпитализации. 23 Однако слишком раннее выполнение холецистэктомии при тяжелом желчнокаменном панкреатите нецелесообразно, и Международная ассоциация панкреатологов рекомендует дождаться разрешения панкреатита и клинического выздоровления, прежде чем рассматривать операцию на желчевыводящих путях. 23 Исследована роль ЭРХПГ в уменьшении осложнений желчнокаменного панкреатита. Результаты самого последнего многоцентрового исследования 24 показали, что ЭРХПГ, выполненная в течение 72 часов, статистически не снижает общего числа осложнений и смертности по сравнению с консервативным лечением. Важно отметить, что это исследование 24 исключило пациентов с признаками обструкции желчевыводящих путей. Сегодня общепризнано, что ЭРХПГ показана не всем пациентам с желчнокаменным панкреатитом, но полезна у пациентов с механической желтухой и/или билиарным сепсисом.

    Состояния, которые могут повлиять на лечение

    БЕРЕМЕННОСТЬ

    У беременных женщин медикаментозное лечение симптоматической желчнокаменной болезни с помощью внутривенных жидкостей и анальгетиков успешно улучшило симптомы желчных путей у 64 процентов пациентов. 25 Хотя некоторые исследования 25,26 продемонстрировали благоприятные исходы для матери и плода после холецистэктомии на разных сроках беременности, проспективные исследования, сравнивающие раннюю холецистэктомию с медикаментозным лечением беременных, не опубликованы. Таким образом, операция обычно предназначена для беременных с рецидивирующей или непрекращающейся болью в желчных протоках, не поддающейся медикаментозному лечению, или с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре.

    При подозрении на камни общего желчного протока во время беременности рентгенографическое изображение желчных протоков может быть выполнено безопасно и эффективно при условии, что таз матери защищен, плод находится под наблюдением, а доза облучения плода составляет менее 5 радиационных доз. поглощенных доз. 27,28 Однако выводы о безопасности рентгенографической визуализации ограничиваются пациентами во втором и третьем триместрах беременности.

    ЦИРРОЗ

    Пациенты с циррозом печени и бессимптомными камнями в желчном пузыре должны находиться под тщательным наблюдением; когда билиарные симптомы впервые становятся очевидными, пациентам с компенсированным циррозом печени (т. е. классом А или В по Чайлду) следует рассмотреть вопрос о холецистэктомии. В метаанализе 29 из шести исследований, сравнивающих исходы после холецистэктомии у пациентов с циррозом печени и без него, у пациентов с циррозом печени не было значимой разницы в уровне смертности.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Copyright © 2007 - 2024 Андрей Антонов