Почему не спится по ночам: Нарушение сна — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Острая или стрессовая инсомния

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Сейчас Михаил Гурьевич Полуэктов сделает, на мой взгляд, очень интересное сообщение об острой или стрессовой инсомнии. То есть, наверное, об острой или стрессовой бессоннице, да?

К.м.н. Полуэктов М.Г.: – Да, можно и так сказать.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Бессонница. Бессонница – это такая интересная вещь, да.

К.м.н. Полуэктов М.Г.: – Добрый день, уважаемые коллеги! Продолжаем рассказ еще и о бессоннице теперь. В прошлый раз рассказывали о разных формах бессонницы. А теперь мы поговорим о самой загадочной форме бессонницы, или инсомнии, как правильно говорить – об острой инсомнии, или стрессовой инсомнии. Почему это состояние такое загадочное? Потому что в клинической практике оно фактически не встречается. Пациент не приходит с жалобами на то, что у него случился стресс и он стал плохо спать.

Он жалуется своим домашним, он сам переживает это состояние, но достаточно редко он доходит до врача с такими жалобами. А доходит он уже чаще с осложнениями этого состояния, чаще всего эти осложнения связаны с развитием лекарственной зависимости при неправильном приеме снотворных препаратов.

Итак, немного о терминологии: как же все-таки правильно называть инсомнию? Ну вот основатель направления клинического российского Александр Моисеевич Вейн настаивал на термине инсомния – он считал его более академичным. Потому что термин бессонница – это что? Это негативный такой термин, когда пациент считает, что он совсем не спит. От этого он страдает. Хотя этот термин исторический. В принципе, например, в современном переводе Международной классификации болезней 10-го пересмотра инсомния называется все равно бессонницей неорганической и органической этиологии. То есть не так принципиально на самом деле, как называть это состояние.

Еще есть один термин – диссомния. Его достаточно так пытались внедрить искусственно, но он не прижился.

Диссомния – это как бы объединение нескольких видов расстройств сна, в том числе и инсомнии, но сейчас он не используется. Сейчас вот, если идет речь о постановке диагноза, говорится об инсомнии. В быту это состояние называется бессонницей.

Что такое инсомния? Инсомния – это не болезнь. Это клинический синдром. Это не нозология. И основными характеристиками этого клинического синдрома являются: во-первых, нарушение самого сна, это нарушение инициации сна, нарушение его продолжительности; нарушение его консолидации, то есть качества, и вот ощущение сна. Эти нарушения случаются несмотря на наличие возможности спать. И эти нарушения проявляются нарушениями дневной деятельности различного вида. Любой невыспавшийся человек сразу несколько нарушений дневной деятельности нам расскажет. И существует девять нозологических видов инсомнии. То есть инсомния – это не болезнь. И бессонница – это не болезнь, это клинический синдром. Как, например, мозговой инсульт – это не болезнь, а клинический синдром.

Распространение инсомнии в популяции. Цифры распространенности зависят от того, какой вопрос задавать. Если задавать вопрос о том, есть или нет нарушение сна у человека, то где-то одна треть людей в популяции скажет, что они недовольны своим сном. Если использовать более строгие критерии, добавить к этому еще и жалобы на наличие дневных нарушений, связанных с нарушением сна, то около 10 процентов расскажет нам, что они недовольны, таким образом, своим сном. Если же использовать самый строгий критерий, который будет оцениваться уже специалистом, врачом – это критерий американской психиатрической классификации DSМ-4, то, как минимум, 6 процентов общей популяции имеют бессонницу, инсомнию. И на этом графике мы видим, что женщины в самом таком активном возрасте – 40, 50, 60 лет – в два раза чаще имеют нарушение сна, нежели чем мужчины. Женщины больше подвержены бессоннице.

В нашем недавнем исследовании, которое мы проводили в Чувашии, было показано, что в отечественной популяции распространенность бессонницы также достаточно высока. 20 процентов респондентов ответили на вопрос «Имеются ли у них нарушения сна частые или постоянные?» утвердительно. И еще одна вещь, которая насторожила нас, которую мы получили в результате этого исследования – это то, что очень многие из опрошенных постоянно принимали снотворное. 4,5 процента россиян, которые вошли в эту выборку, принимали снотворные препараты. В то время как, например, по данным зарубежных исследований, в общей популяции снотворные часто принимают 0,2 процента пациентов. То есть избыточное назначение снотворных препаратов существует в Российской Федерации.

Я говорил о девяти клинических формах инсомнии. Вот зеленым выделены так называемые первичные инсомнии, которые возникают вне связи с какими-либо заболеваниями. И красным выделены инсомнии в структуре каких-либо других заболеваний. Чаще всего это психические заболевания, чаще всего это злоупотребление лекарственными препаратами и реже – это соматическая и неврологическая патология.

И вот есть шесть особых первичных форм инсомнии, на первом месте среди которых находится адаптационная инсомния, или стрессовая инсомния, или острая инсомния. Что это за инсомния? Во-первых, хотелось бы немного еще сказать о временных критериях инсомнии, когда же все-таки человек имеет право жаловаться на нарушение у него сна: на следующий день после того как он не поспал, через три дня бессонницы, через месяц после того как он плохо спал. По международным критериям диагноз синдрома инсомнии мы можем выставлять тогда, когда нарушение сна длится не менее одной недели и частота этого нарушения не менее трех ночей в неделю. Если инсомния длится менее трех месяцев – это острая инсомния. Если более трех месяцев – это хроническая инсомния. Чаще всего, конечно, в клинической практике мы имеем дело с хроническими инсомниями. С острыми инсомниями пациенты редко приходят к врачу. Они чаще всего пытаются использовать какие-то нелекарственные методы, какие-то безрецептурные препараты, но если это не удается – тогда в итоге они становятся пациентами чаще невролога, наверное, чем психиатра.

Как сейчас ученые представляют себе генез инсомнии? Почему человеку не спится? Почему он не может уйти в глубокий сон? Основной причиной инсомнии является наличие постоянной гиперактивации, усиление деятельности активирующих систем мозга.

Активирующих систем сейчас открыто уже в мозге много. И почти у каждой – свой медиатор. Есть активирующие системы, которые работают на ацетилхолины, активирующее действие которых связано с высвобождением ацетилхолина. Есть гистаминергические активирующие системы – серотонин, дофамин участвуют в мозговой активации. Новая система орексиновая так называемая не так давно была открыта, на рубеже веков. Глутамат – универсальная возбуждающая аминокислота также участвует в деятельности активирующих систем мозга. Аспартат.

Вот что делают все эти активирующие системы? Во-первых, они постоянно подбуживают кору мозга, дают возможность человеку осознавать, что он есть, дают возможность осуществлять ему активную мыслительную деятельность. Кроме того эти системы достаточно причудливо взаимодействуют друг с другом, взаимодействуют с центрами сна и не дают человеку погружаться в сон. И вот когда одна из этих систем, несколько этих систем работают с избыточной активностью, нагрузкой – вот тогда-то нарушается нормальное чередование сна и бодрствования, тогда этот человек не может окончательно расслабиться, уйти в сон.

Чаще всего причиной такой гиперактивации является тревога. И чаще всего нарушение сна, конечно, связано с какими-то расстройствами психики, чаще с тревожными или депрессивными расстройствами.

Наличие такой гиперактивации при бессоннице, при инсомнии было подтверждено современными методами нейровизуализации, методами позитронно-эмиссионной томографии. Например, в одном из исследований было показано, что во время сна действительно у больных с инсомнией (бессонницей) хуже идет обмен веществ, хуже метаболизм в тех участках мозга, которые отвечают за эмоциональное реагирование на стресс. То есть они слишком возбуждены, слишком сильно реагируют на внешние стимулы. И вот этот уровень метаболизма у них не уменьшается по сравнению со здоровыми. Но в то же время в бодрствовании у этих же пациентов есть области мозга, которые работают хуже, чем у здоровых людей. Вот это области мозга, которые связаны с когнитивными процессами, с процессами приобретения новых навыков, усвоения информации, запоминания ее – это области префронтальной коры.

То есть люди с нарушением сна, с инсомнией имеют доказанные нарушения мозговых функций, связанных с теми или иными отделами мозга, которые участвуют в реакции на стресс прежде всего.

Показано наличие реакции вегетативной нервной системы, в частности симпатического прежде всего ее отдела, на стрессовое воздействие, на нарушение сна при инсомнии. Так, в одном из исследований было показано, что у больных с инсомнией по сравнению со здоровыми людьми нарушается соотношение низкочастотных и высокочастотных компонентов спектральной мощности вариабельности ритмов сердца. Низкочастотный компонент, как принято считать, отражает симпатические влияния на ритм сердца; а высокочастотный компонент отражает парасимпатические влияния на ритм сердца. Получается, что у людей с инсомнией это соотношение сдвинуто в область низкочастотных, симпатических компонентов. У них преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. И на этом графике видно, что преобладает активность этого отдела как в состоянии бодрствования, так и во всех стадиях сна – в первой стадии сна, во второй стадии сна; в фазе REM-стадии сна, так называемого сна с быстрыми движениями глаз.

То есть, есть гиперактивация у больных с инсомнией и на этом уровне – на уровне вегетативной нервной системы.

На гормональном уровне подтверждено также наличие такой гиперактивации. Уровень кортизола, если сравнивать суточную секрецию кортизола у здорового человека и у больного инсомнией – к вечеру, в 20-22 часа наблюдается повышение секреции кортизола, в то время как у здорового человека уровень секреции кортизола минимален. То есть вместо того, чтобы перед сном человек мог расслабиться, чтобы выработка гормонов стресса у него уменьшилась, у него она, наоборот, увеличивается. Искажается суточный ритм секреции кортизола при наличии вот этой гиперактивации.

Итак, мы говорили об одной из наиболее частых форм инсомнии – об острой инсомнии. Ну и сейчас ее чаще называют адаптационной инсомнией. Речь идет о том, что нарушается адаптация организма в рамках реакции на действие какого-то стрессового фактора. Какие стрессовые факторы чаще всего являются причинами нарушения сна? Это межличностный конфликт часто: человек с кем-то поругался, не может долго от этого отойти, ложится в постель; думает о том, что происходило; думает, как бы он мог повернуть разговор, что могло бы произойти. И это действительно повышает уровень мозговой активации, не дает ему уйти в глубокий сон. Производственный стресс, нагрузка постоянная, «синдром менеджера» – также, если человек не может отключиться от этих мыслей, поддерживается высокий уровень активации, человек не может уйти в состояние глубокого сна. Изменение внешнего окружения, переезд, госпитализация – очень частая причина адаптационной инсомнии. Новые люди, новые условия, необычный режим – вот всё это нарушает нормальное течение сна. И события с положительным эмоциональным знаком также могут послужить причиной нарушения сна – об этом следует помнить.

Адаптационная инсомния является самой частой «бытовой» инсомнией. Когда проводились популяционные исследования, оказалось, что 15-20 процентов людей в общей популяции в течение года имеют это расстройство. То есть каждый пятый человек в течение года испытывает проблемы стрессовой инсомнии. Кто чаще испытывает эти проблемы? Это люди, у которых уже бывали нарушения сна, более подверженные нарушениям сна; это женщины, как мы уже говорили, в два раза чаще имеют нарушение сна; это люди старшего возраста; это люди с какими-то проявлениями депрессии и тревоги, которые не достигают уровня психопатологии, тем не менее в ответ на воздействие стрессовых ситуаций могут значительно усиливаться.

Когда адаптационная инсомния должна проходить? Или когда мы уже не можем ставить этот диагноз? На этом слайде не совсем правильно, к сожалению, отмечено. С момента окончания действия стрессового фактора должно пройти не более не трех недель, а трех месяцев. Вот считается, что через три месяца утрачивается связь между воздействием стрессового фактора, вот если он три месяца назад перестал действовать, и сном, или мыслями о том: уснет человек или не уснет. И вот на этом графике видно, как изменяются в течение определенного времени основные симптомы вот этого адаптационного синдрома так называемого, или стрессового синдрома. Хуже всего изменяются беспокоящие мысли. Они даже через несколько месяцев – это последняя, справа графа – сохраняются где-то на уровне 12 процентов. Около 12 процентов людей даже через несколько месяцев думают о своем стрессе, он не дает им покоя. А вот нарушение сна демонстрирует уже достаточно быструю динамику. Уже через один месяц обычно вот эта связь со стрессовым фактором остается только у 10 процентов людей, которые подвергались этому стрессу. Через несколько месяцев – уже вот через три месяца например, – эта связь полностью нивелируется, утрачивается. Вот почему был предложен критерий в 3 месяца. Потому что здесь мы уверены, что эта инсомния уже не связана со стрессом, а имеет какие-то другие причины.

Клинические проявления адаптационной инсомнии – это: удлинение времени засыпания может быть, может быть частое пробуждение ночью, длительные периоды бодрствования ночью, снижение общей продолжительности сна, недовольство качеством своего сна. Любые нарушения сна могут иметь место на фоне острого стресса.

Днем какие проявления могут быть вследствие нарушения ночного сна? Это усталость, это нарушение внимания, сосредоточения, запоминания, это проявление социальной дисфункции, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, гастроинтестинальные нарушения, обеспокоенность состоянием своего сна. Опять же подчеркну, что любой невыспавшийся человек может легко перечислить несколько таких категорий дневных нарушений, поскольку это универсальная такая реакция на нехватку ночного сна.

В одном из исследований, которое проводилось на базе нашей кафедры, было показано, как изменяется структура сна при остром эмоциональном стрессе. Вот на этом графике видно, например, что насколько сильно выделяются (выделено зеленым столбиком) те изменения структуры сна, которые отмечаются во время экспериментального моделирования стресса. Может в несколько раз даже увеличиваться та или иная характеристика. Например, время бодрствования во время сна может в несколько раз на фоне стресса увеличиться. Может количество пробуждений в два раза увеличиться. Латентный период первой стадии, собственно говоря, время засыпания, также в два раза увеличивается на фоне стресса. То есть сон реагирует на стрессовое воздействие одним из первых физиологических показателей.

Каким образом нужно справляться с этой адаптационной инсомнией, с острой инсомнией? Для этого используются поведенческие методики, часто психологи предлагают свои способы борьбы со стрессом, седативные препараты используют и используют, конечно, снотворные препараты. В первую очередь можно сказать о нелекарственных методах воздействия – то, что доступно каждому человеку. Рекомендуется, например, если имеется какой-то стресс, связанный с отношениями, с решением каких-то проблем, изложить те вопросы, которые беспокоят человека, на бумаге – бумага всё стерпит – перед тем, как укладываться в постель. Богатая углеводами и триптофаном пища повышает серотонинергическую трансмиссию, серотонин успокаивает, снижает уровень внутреннего напряжения. Исключение алкоголя, кофе, курения перед сном. Нужно уменьшить, не повышать и так базовую высокую тревожность, беспокойство, которые имеют место при этой форме бессонницы вечером. Отвлекающие монотонные занятия могут способствовать вхождению в сон, расслабляющие ванны перед сном; массаж, насколько это возможно в домашних условиях. Вот одно из новых направлений – это локальное согревание. Такие есть повязки на глаза саморазогревающиеся (eye warmer), которые действительно тоже дают переключение, приятное тактильное ощущение – человек переключается со своих беспокоящих мыслей. Один очень важный фактор – это наличие часов в спальне. Никому – ни здоровому человеку, ни больному – не рекомендуется смотреть ночью на часы, потому что никакой полезной информации из этого, успокаивающей, он не извлечет.

И другое направление – это применение специальных препаратов, снотворных препаратов, действие которых направлено на определенные мозговые системы мозга. Универсальным тормозным медиатором является гамма-аминомасляная кислота. Здесь представлены основные центры, которые связаны как раз с ГАМКергической трансмиссией. И именно воздействие на ГАМКергическую трансмиссию способствует такой вот фармакологической индукции сна. И большинство снотворных препаратов как раз действуют через ГАМКергические механизмы.

ГАМК_А рецепторный комплекс – главная мишень действия классических снотворных препаратов, бензодиазепиновых снотворных препаратов. Состоит из пяти субъединиц. Между, например, альфа и бета-субъединицами связывается, собственно говоря, гамма-аминомасляная кислота и изменяет проходимость этого канала, проницаемость его для ионов хлора. А что делает бензодиазепиновый агонист, что делает снотворное? Оно прикрепляется между альфа- и гамма-субъединицами и способствует изменению конформации всего этого комплекса таким образом, что увеличивается сродство рецептора уже гамма-аминомасляной кислоте. И гамма-аминомасляная кислота начинает оказывать более сильное действие. То есть бензодиазепиновые снотворные – это модуляторы активности гамма-аминомасляной кислоты.

Какие это препараты? Это классические бензодиазепины. Почему бензодиазепины? Потому что в их структуру входит одно бензольное кольцо, одно диазепиновое кольцо. Наиболее типичный представитель – диазепам. Они действуют на альфа₁-субъединицы, которые отвечают за снотворное действие, действуют и на другие субъединицы ГАМК_А-комплекса, которые отвечают за другие действия. Эффекты бензодиазепинов: противосудорожное действие, седативное, анксиолитическое, миорелаксирующее.

Новая генерация снотворных препаратов, так называемых Z-препаратов, имеют более селективное действие. Они в основном [нрзб] только к альфа₁-субъединице, которая способствует снотворному, седативному действию и минимально взаимодействует с другими субъединицами, и поэтому их называют селективными снотворными препаратами. Селективные снотворные препараты действительно могут значительно улучшать состояние сна в условиях стресса. Опять уже в цитировавшемся исследовании применялся как препарат зопиклон, так мидазолам – это позволяло и в том, и в другом случае значительно нивелировать последствия стресса на структуру сна. Вот столбиками, например, желтым и серым показано, что определенные показатели сна стали на фоне применения снотворного препарата у здоровых испытуемых, которых вводили в состояние стресса, эти показатели стали фактически такими же, какими они были в фоне. То есть своевременное применение снотворных препаратов обладает протективным свойством. Не стоит колебаться, не стоит защищать свой сон, потому что это способствует быстрейшему восстановлению после стресса.

Почему сейчас стараются отказываться от применения бензодиазепиновых снотворных фактически при всех формах инсомнии? Потому что у бензодиазепиновых снотворных есть проблемы. Это привыкание, потребность в увеличении дозы, это развитие зависимости. Зависимость – это ситуация, когда при попытке отмены препарата развивается синдром абстиненции, синдром отмены. Как раз в данном случае у бензодиазепиновых препаратов есть такой негативный эффект. Ухудшение синдрома апноэ во сне. Если человек храпит, если у него бывают задержки дыхания во сне, применение снотворных препаратов бензодиазепиновых, которые способствуют миорелаксации, усиливают проблемы с дыханием во сне. Снижение памяти, внимания, времени реакции – для активно работающих людей это важно. Это так называемый эффект когнитивной токсичности. В связи с тем, что снотворные препараты, многие бензодиазепиновые долго в крови сохраняются, наутро человек полностью еще не проснулся, у него еще снижено внимание – это важно для водителей, конечно. Атаксия – другое нежелательное влияние бензодиазепиновых снотворных препаратов, особенно это важно для пожилых людей, которые и так не очень хорошо ходят. Наутро они могут иметь большие проблемы с походкой, ну и проблемы дневной сонливости, конечно. Вот почему бензодиазепиновые препараты с осторожностью применяют при различных формах инсомнии.

Есть другое направление фармакологической индукции сна – это воздействие на другие мозговые симптомы, например, на активирующую гистаминовую систему. На данном графике представлены проекции гистаминергических нейронов. Главным источником гистамина является туберомамиллярное ядро, находящееся в гипоталамусе. И мы видим, как проецируется влияние от этого ядра на кору мозга прежде всего, и на другие важные мозговые центры: на черную субстанцию, на аминергические и холинергические группы нейронов, на тригеминальный нерв и моторные ядра нейронов. Мы видим, что это одна из универсальных активирующих систем. Если ее блокировать с помощью определенных фармакологических воздействий, то те системы мозга, которые отвечают за индукцию сна, начинают оказывать более сильное действие, и возможность наступления сна увеличится. То есть мы в данном случае действуем не через стимуляцию ГАМК-трансмиссий, не через торможение мозговых центров, а, наоборот, через торможение активирующих мозговых систем.

И вот один из наиболее эффективных в этой группе препаратов, центральных блокаторов гистаминовых рецепторов – это доксиламин или донормил. В одном из исследований было показано, что сравнительная эффективность доксиламина сравнима, например, с эффективностью золпидема в отношении лечения нарушений сна. Примерно через две недели применения этого препарата наблюдается достоверное улучшение клинических показателей сна по опроснику Шпигеля. И это улучшение сравнимо с таким же улучшением, которое отмечалось при применении типичного такого снотворного Z-препарата золпидем.

Препарат донормил увеличивает длительность и качество сна, при этом он не влияет на структуру сна. Он действует не только как снотворное, но и обладает успокаивающим действием. Опять же при стрессе это важно. Это повышает защиту организма, уменьшает стрессодоступность. Это один из немногих снотворных препаратов, которые не имеют противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне. Если даже человек храпит, если есть какие-то подозрения на наличие апноэ во сне – все равно мы можем применять у него этот снотворный препарат. И не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены при применении донормила. Спасибо за внимание.

Не спится после коронавируса: почему у россиян возникают проблемы со сном | Статьи

В рамках исследования последствий коронавируса российские врачи обратили внимание на новую тенденцию. Пациенты, которые перенесли COVID, обращаются с жалобами на проблемы со сном. «Известия» выяснили, в чем причина, как она связана с заболеванием и каким образом победить бессонницу.

Почему после COVID появляются проблемы со сном

Если до пандемии россияне записывались на прием к сомнологам в основном по поводу храпа, то сейчас бессонница превалирует как у детей, так и у взрослых. Тенденцию констатировала глава сомнологической службы Елена Царева.

— Установлено, что коронавирус повреждает сосуды всего организма, а также вызывает воспаление вокруг областей, через которые в норме происходит обмен питательными веществами и газообмен. В результате питание происходит хуже. Это может обуславливать функциональные изменения в головном мозге, которые проявятся нарушением сна. Четкий механизм этого учеными пока не описан, — рассказал «Известиям» Максим Новиков, врач-сомнолог АО «Медицина» (Клиника академика Ройтберга).

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

Врач по итогам изучения многочисленных исследований контактирует: нарушения сна во время пандемии COVID-19 стали более распространены. «Они возникали как в обществе в целом, так и среди заболевших, а также сохранялись в постковидном периоде. Проводились опросы пациентов и через 110 дней, и через 186 дней после выписки из стационара. В обоих случаях примерно у 38% опрошенных наблюдаются нарушения сна. Почему, мы можем только предполагать», — отмечает Новиков.

— Вирус SARS-CoV-2 воздействует на нервную ткань и, возможно, действительно вызывает изменения на клеточном уровне, что приводит к расстройствам сна, — рассказала «Известиям» Светлана Трищенкова, оториноларинголог, сомнолог клиники «РЖД-Медицина» имени Н.А. Семашко.

По ее словам, врачи в последнее время стали чаще сталкиваться с жалобами пациентов на плохой сон, частые пробуждения и панические атаки среди ночи, удушье.

Трищенкова отметила, что однозначного ответа относительно причин ученые пока не дают, но увеличение обращений от пациентов, переболевших коронавирусом, действительно фиксируют.

По мнению специалиста, большое значение имеет изменение образа жизни человека — продолжающаяся дистанционная работа.

— В офис рано утром вставать не надо, то есть можно и до двух ночи посмотреть фильм, выпить алкогольный напиток. Соответственно, проснуться попозже. Конечно, такое поведение не приводит к здоровому и полноценному сну, — отмечает сомнолог Светлана Трищенкова.

Фото: Depositphotos/edmond77

Максим Новиков дополняет: «Многие люди [в период самоизоляции, болезни] находились в стрессе из-за риска потерять работу. У кого-то была такая занятость, когда и не выйти на нее не получалось, и нельзя работать дистанционно. Они переживали из-за того, что снизился бюджет, как им жить дальше, как сохранить бизнес, будет ли их востребованность на рынке труда — еще один уровень стресса».

Отдельно, считает врач-сомнолог АО «Медицина», следует сказать про нарушение сна у медработников. Многие из них стали работать в сменах, выросла интенсивность труда, повысился эмоциональный градус контакта с пациентами.

Те, кто по накатанной на удаленке или вынужденно из-за своего рода деятельности нарушает режим, могут быть подвержены тревожным расстройствам.

— Мы два года живем в длительном стрессе. Постоянные новости о заболеваемости коронавирусной инфекцией, высокой смертности, масса других негативных сообщений, которые транслируется в СМИ ежедневно. .. Эта токсичная информационная среда способствует повышению тревоги среди населения, которая со временем может переходить в депрессию. Все психологические состояния отражаются на качестве нашего сна. Проявляться могут в сложности засыпания, непривычно ранних пробуждениях и невозможности потом долго заснуть, — отмечает Трищенкова.

Советы врачей по нормализации сна

Сомнолог клиники «РЖД-Медицина» имени Н. А. Семашко Светлана Трищенкова и Наталья Белозерова, ассистент кафедры профессиональной патологии и производственной медицины ФГБУ НПО РМАНПО Минздрава России, уверены: можно улучшить сон и без лекарств. Они дали советы россиянам по его нормализации в период пандемии и после перенесенного коронавируса.

Первый и главный. «Соблюдать режима сна и бодрствования. Стараться ложиться и вставать в одно и то же время и в выходные, и при дистанционной работе», — говорит Трищенкова.

— Наиболее эффективный сон тот, который начинается в первую половину ночи с 22:00–23:00. В это время больше всего глубоких фаз сна, когда отдыхает тело. Под утро уже больше быстрого сна, когда отдыхает мозг и идет «переваривание» полученной за день информации и формирование наших впечатлений, — отметила в комментарии «Известиям» Белозерова.

Второе. Пересмотреть свою диету. «Продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, сладкая газировка), алкоголь, легкоусвояемые углеводные продукты с повышенным содержанием сахара не следует употреблять за несколько часов до сна. Кофе и крепкий чай — за 8 часов», — отмечает Светлана Трищенкова.

Фото: Global Look Press/Ute Grabowsky

Третье. Поддерживать физическую активность. По словам сомнолога клиники «РЖД-Медицина», нужно стараться больше находиться на свежем воздухе, гулять, заниматься спортом. Но активные нагрузки (занятия в спортзале) лучше осуществлять до 17:00. Тренировки в 20:00 и позже будут возбуждать нервную систему и, наоборот, провоцировать сложности при засыпании.

Четвертое. За час до сна не смотреть телевизор, не пользоваться смартфоном, планшетом, компьютером. «Излучение монитора имеет синий спектр излучения, что препятствует выработке мелатонина — гормона сна», — отмечает Трищенкова.

Пятое. Проветривать помещение. «Температура в спальне должна быть не выше 22–24 градусов. Подберите себе удобные подушку и одеяло, постельное белье из натуральной ткани», — указывает Светлана Трищенкова.

Наталья Белозерова указывает, что можно и прохладнее: «Оптимальной считается температура +16°С. Доказано, что человек быстрее и крепче засыпает на гелиевом матрасе. Это происходит потому, что организм быстрее охлаждается и человек быстрее засыпает, и сон у него более глубокий. Такое исследование проводилось в Лаборатории сна в клинике Шарите (Германия)».

Шестое. В помещении для сна должна быть абсолютная темнота. «То есть после того, как вы погасли свет и задернули шторы, до кровати вы идете практически на ощупь. В комнате должно быть минимальное количество маячков на розетках, светодиодов, светящихся часов. Если ночью вы случайно проснулись, ни в коем случае не надо смотреть на время», — советует Белозерова.

Седьмое. Заводить будильник. «Человек, может, и проснется вовремя, но уровень стрессовых гормонов (кортизола) окажется выше. Из-за готовности проснуться начнете переживать, что проспите, а значит, сон наступит более поверхностный и вы меньше отдохнете», — утверждает ассистент кафедры профессиональной патологии и производственной медицины ФГБУ НПО РМАНПО Минздрава России.

— Тем людям, которые сбили свой график сна, засыпают глубокой ночью, просыпаются чуть ли не в послеобеденное время, сейчас нужно вернуться к своему обычному образу жизни. Я советую делать акцент не на засыпании, а на пробуждении: раз в несколько дней смещать время на полчаса раньше. Организм физиологически захочет добрать время сна и сонливость будет наступать раньше. Если вы привыкли засыпать в час ночи, а сейчас хотите стабилизировать режим, ложиться в 22:00 и ворочаться до часу ночи — плохо. Идти в кровать нужно в то время, когда возникает сонливость. Можно позаниматься своими делами, почитать книжку, но не в постели, — отмечает Белозерова.

По ее мнению, если человек попробовал все эти методики и ничего не помогло, необходимо обратиться к врачу.

Почему я не могу спать?

Автор Элисон Пауэлл Ки

• Почему я продолжаю просыпаться ночью?
• Физические причины
• Нарушения сна
• Психологические причины
• Нарушения ритма сна
• Проблемы со сном и мочевым пузырем s
• Условия для сна
• Советы, которые помогут вам спать всю ночь
• Подробнее

Если вы проснетесь посреди ночи, на следующий день вы почувствуете усталость. Когда это происходит снова и снова, это признак бессонницы, расстройства сна, из-за которого трудно заснуть или не спать. Но бессонница может быть не единственной причиной, по которой вы просыпаетесь ночью.

Симптомы многих заболеваний могут усиливаться ночью, например:

• Затрудненное дыхание из-за астмы, бронхита или другого заболевания легких.
• Проблемы с пищеварением, особенно боль и кашель из-за кислотного рефлюкса или симптомов синдрома раздраженного кишечника.
• Гормоны. Женщины часто просыпаются ночью, когда уровень гормонов меняется во время менструации или менопаузы. Приливы жара и ночная потливость также нарушают сон.
• Заболевания головного мозга и нервов, включая болезни Альцгеймера и Паркинсона.
• Много мочитесь, возможно, из-за того, что вы выпили много жидкости в течение дня или из-за состояния здоровья, такого как диабет, болезнь сердца или воспаление мочевого пузыря.
• Лекарства для лечения заболеваний также могут повлиять на ваш сон, включая бета-блокаторы, антидепрессанты, лекарства от СДВГ, противоотечные средства и дыхательные процедуры, содержащие стероиды.
• Боль, особенно при артрите, сердечной недостаточности, серповидно-клеточной анемии или раке.

Сообщите своему врачу, если боль мешает вам спать. Возможно, им придется изменить ваше лекарство. Плохой ночной сон также может сделать вас более чувствительным к боли.

Чтобы справиться с болью:

• Примите теплую ванну, попробуйте глубоко дышать или послушайте музыку.
• Положите подушки под ноги, бедра и колени, чтобы облегчить боль.
• Используйте грелку, чтобы расслабить затекшие суставы, но избегайте тепла, если у вас серьезная травма.

Нарушения сна — это состояния, которые мешают вам получать достаточное количество сна хорошего качества. К ним относятся:

Бессонница. Это распространенное расстройство сна может привести к тому, что вы проснетесь ночью или слишком рано утром. Почти у всех иногда бывает бессонница. Но если это длится в течение месяца или более или мешает вашей повседневной жизни, возможно, пришло время обратиться за лечением. Ваш врач может предложить изменить образ жизни и лечить другие заболевания, влияющие на ваш сон. Если это не сработает, поговорите со своим врачом о:

• Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы
• Лекарства, отпускаемые по рецепту
• Безрецептурные снотворные средства

Апноэ во сне. Если вы громко и часто храпите, возможно, у вас синдром обструктивного апноэ во сне. Ткани во рту и горле перекрывают дыхательные пути, из-за чего ваше дыхание останавливается много раз за ночь. Ваш мозг будит вас достаточно, чтобы вы могли снова дышать, и вы можете полностью проснуться. Одним из наиболее эффективных методов лечения является сон с дыхательным аппаратом, который держит ваши дыхательные пути открытыми. При легком апноэ во сне врач может порекомендовать вам:

• Похудеть
• Бросить курить
• Лечение любой носовой аллергии

Синдром беспокойных ног (СБН).  Это вызывает неприятные или дискомфортные ощущения в ногах, а также неконтролируемое желание ими двигать. Ночью может быть хуже. Вот несколько советов, как облегчить СБН:

• Регулярно делайте физические упражнения.
• Массируйте ноги или используйте вибрационные подушки, предназначенные для облегчения симптомов СБН.
• Делайте приседания.
• Примите горячую ванну.
• Вращайте грелку и пакет со льдом или используйте бинты для ног, предназначенные для людей с СБН.
• Избегайте употребления кофеина, алкоголя и никотина.

Нарушение периодических движений конечностей (PLMD ). Многие люди с СБН также страдают этим заболеванием. Ваши руки и ноги дергаются и будят вас. Как и при СБН, массаж, горячие ванны и физические упражнения могут облегчить ваши симптомы.

Нарколепсия . Люди с этим расстройством сна временами чувствуют сильную сонливость в течение дня и могут часто просыпаться ночью. У некоторых людей также бывает катаплексия или внезапные приступы мышечной слабости.

Ваш врач может прописать лекарства для лечения симптомов нарколепсии. Иногда может помочь изменение образа жизни. К ним относятся:

• Дневной сон
• Постоянный график сна
• Регулярные физические упражнения

Стресс — одна из основных причин, по которой люди просыпаются ночью. Это может помешать вам погрузиться в глубокий и быстрый сон. Когда вы беспокоитесь о том, чтобы снова заснуть, это усугубляет проблему. Попробуйте эти советы для менее напряженной ночи:

• Избавьтесь от часов в спальне или переверните их, чтобы не видеть время.
• Попробуйте осознанность, которая позволяет вашему мозгу отпустить мысли и сосредоточиться на настоящем, чтобы вы могли расслабиться.
• Запишите, что вызывает у вас стресс. Вернитесь к нему утром.

Другие проблемы с психическим здоровьем также могут вызывать проблемы со сном, в том числе:

• Тревожные расстройства, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
• Биполярное расстройство
• Депрессия
• Шизофрения

Если вы не можете уснуть из-за психического расстройства, обратитесь за помощью к своему врачу или специалисту в области психического здоровья.

У вашего тела есть естественный цикл сонливости и бдительности. Ваши гормоны и дневной свет контролируют это. Когда это сбрасывается, у вас проблемы со сном. Причины включают:

• Возраст. С возрастом ритмы сна вашего тела меняются. Вы рано устаете вечером и рано просыпаетесь утром. Вы также проводите больше времени на более легких стадиях и меньше времени на глубоких и БДГ-стадиях.
• Смена часовых поясов
• Ночная работа или чередование смен

С некоторыми из этих проблем мало что можно сделать. Сосредоточьтесь на вещах, которые вы можете контролировать, например, на своих дневных и ночных привычках и любых состояниях здоровья, требующих лечения.

Походы в туалет ночью, чтобы помочиться (никтурия) нарушают ваш сон и могут затруднить засыпание. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП), увеличенная простата, диабет или просто употребление слишком большого количества жидкости могут привести к тому, что ваш организм выработает слишком много мочи или уменьшит ее количество, которое может удерживать мочевой пузырь. Обратитесь к врачу при серьезных проблемах со здоровьем. Вы также можете:

• Пейте меньше жидкости перед сном.
• Избегайте употребления алкоголя и кофеина днем ​​и вечером.
• Поднимите ноги перед сном, чтобы облегчить скопление жидкости, которая может вызвать ночные походы в туалет.

То, что вы едите и пьете, сколько и когда может повлиять на ваш отдых. Перед сном избегайте:

• Обильных приемов пищи за 2-3 часа до сна
• Продукты с большим количеством жира или сахара
• Алкоголь
• Кофеин

Исследователи все еще изучают связь между едой и сном. Но они нашли некоторые доказательства того, что определенные продукты с мелатонином или триптофаном (аминокислотой) могут вызывать сонливость или улучшать сон:

• Помидоры
• Оливки
• Рис
• Грецкие орехи
• Некоторые сорта винограда
• Киви
• Вишневый сок
• Жирная рыба
• Молоко

 

Некоторые вещи, которые вы делаете каждый день, могут мешать вам хорошо спать по ночам.

• Ваш график сна . Меняясь, когда вы ложитесь спать и просыпаетесь, вам трудно поддерживать настройку ваших внутренних часов. Старайтесь ложиться спать и вставать в одно и то же время каждый день.
• Электроника. Свет от вашего телефона и компьютера может разбудить ваш мозг. По возможности избегайте экранов за час до сна.
• Алкоголь. Напиток перед сном может заставить вас быстро заснуть, но вы проснетесь ночью, когда он пройдет. И это не позволяет вам перейти к стадиям глубокого или быстрого сна.
• Кофеин . Это стимулятор, действие которого может занять 8 часов.
• Курение. Никотин — еще один стимулятор, который может сделать ваш сон менее крепким. Многие курильщики просыпаются слишком рано, так как их организму хочется выкурить сигарету. Никотин повышает частоту сердечных сокращений и делает вас более бдительными. Это также повышает риск апноэ во сне и храпа.

 

Вещи вокруг вас, такие как свет, домашние животные или температура, могут мешать вам спать, когда вы переходите между стадиями сна. Эксперты советуют сделать так, чтобы в вашей комнате было как можно прохладнее, темнее и тише. Чтобы создать лучшую настройку сна:

• Закройте окна темными шторами или наденьте маску для глаз, чтобы блокировать свет.
• Используйте беруши, вентилятор или генератор белого шума, чтобы скрыть звуки.
• Поддерживайте прохладную температуру, от 60 до 70 градусов.
• Используйте свою спальню только для сна и секса.
• Выключите телевизор, смартфон и компьютер. Синий свет от этих устройств задерживает выброс гормона, помогающего заснуть (мелатонина).

Попробуйте некоторые из этих практик гигиены сна, которые помогут вам больше отдыхать:

• Выходите на улицу минимум на 15 минут каждый день, чтобы настроить внутренние часы.
• Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Но не делайте это слишком близко ко сну, так как это может не дать вам уснуть. Тренируйтесь минимум за 5 часов до сна.
• Соблюдайте расслабляющий ритуал перед сном. Примите теплую ванну, послушайте спокойную музыку или почитайте книгу.
• Не лежи без сна. Если вы проснулись и не можете снова заснуть через 15 или 20 минут, встаньте с постели и займитесь чем-нибудь успокаивающим, пока снова не почувствуете сонливость. Не поддавайтесь желанию схватить телефон, пока вы пытаетесь снова заснуть.

Почему вы не можете уснуть Когда вы переутомились

По данным исследования, примерно каждый пятый взрослый американец не высыпается каждую ночь. Американская академия медицины сна . ¹ К сожалению, переутомление может вызывать нежелательные побочные эффекты, влияющие на общее самочувствие и качество жизни, в том числе на способность получать спокойной ночи .

Если вы испытывали чувство неспособности заснуть , несмотря на недостаток сна, продолжайте читать. Мы разбираем возможные причины этого явления, а также шаги, которые вы можете предпринять, чтобы перестать терять сон, быстрее засыпать и просыпаться с ощущением свежести.

Как узнать, что я переутомился?

Хотя это может немного отличаться, среднему взрослому человеку требуется около восьми часов сна в сутки, чтобы чувствовать себя хорошо отдохнувшим, бодрым и готовым к предстоящему дню. К сожалению, около 30% работающих американцев спят в среднем менее шести часов в сутки, по данным Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). ²  

Если вы экономите на важном сне, вы, вероятно, почувствуете последствия лишения сна на следующий день. Вы можете чувствовать чрезмерную сонливость, раздражительность, отсутствие мотивации, вам трудно бодрствовать и сосредоточиться во время рабочих собраний или в школе. Недостаток сна может привести к плохой координации, увеличению времени реакции и снижению бдительности. Это делает переутомление угрозой безопасности при вождении или несчастных случаях на рабочем месте.

Однако последствия потери сна не только сразу заметны в вашей повседневной деятельности, но и могут иметь долгосрочные последствия для вашего здоровья. Лишение сна было связано с более высоким риском развития определенных состояний здоровья и болезней, включая диабет, ожирение, гипертонию и сердечный приступ. Важно отметить, что, хотя хороший сон имеет основополагающее значение для вашего здоровья, количество сна, в котором нуждается ваше тело, и последствия потери сна могут варьироваться от человека к человеку. По этой причине важно всегда консультироваться с квалифицированным медицинским работником, если вы не можете спать по ночам или постоянно беспокоитесь о своем здоровье сна.

Почему я не могу заснуть, если я переутомлен?

Ваше тело похоже на интеллектуальную машину, которая запрограммирована работать лучше всего при определенном количестве сна. Он имеет множество чувствительных и сложных систем, которые могут быть выведены из равновесия в результате лишения сна. Например, переутомление может повлиять как на ваше психическое состояние, так и на физическую химию вашего тела, что затем может повлиять на вашу способность задремать. Врач или специалист по сну сможет помочь вам определить причины проблем со сном, в том числе, почему вы устали, но не можете заснуть, когда они возникают. Тем не менее, есть несколько распространенных причин, о которых следует помнить, когда вы обнаружите, что переутомление не дает вам уснуть. Продолжайте прокручивать, чтобы узнать больше.

Стресс

Результаты исследования Стресс в Америке 2020 , проведенного Американской психологической ассоциацией, показывают, что уровень стресса сегодня значительно выше, чем в прошлом. ³ Когда вы испытываете стресс, ваше тело реагирует реакцией «бей или беги». Это создает ощущение сверхнастороженности, которое может затруднить сон, даже если вы переутомлены. Признаки «бей или беги» могут включать учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и повышенный выброс гормонов стресса, таких как кортизол. Всплеск кортизола может помочь вам чувствовать себя сверхсознательно в стрессовых или угрожающих ситуациях, но может быть проблематичным перед сном, особенно если стресс не справляется должным образом.

Нарушение цикла сон-бодрствование

Внутренние часы вашего тела, также известные как циркадный ритм , помогают сигнализировать о том, когда пора засыпать и когда пора просыпаться, через 24-часовой цикл сон-бодрствование . Этот цикл сна-бодрствования может быть нарушен различными факторами, такими как ночные дежурства или работа в ночную смену. Когда этот цикл выходит из равновесия, становится еще труднее заснуть и спать без перерыва. Уделение внимания циркадному ритму сна и бодрствования вашего тела является важной частью хорошего ночного сна, особенно если вы экономили на важном сомнении. Исследования показывают, что добавки мелатонина могут быть эффективным средством для решения проблем со сном, вызванных нерегулярными циклами сна и бодрствования. Это может объяснить, почему около 3 миллионов взрослых американцев в настоящее время принимают добавки мелатонина. Эти добавки могут быть особенно эффективны для людей, которые регулярно засыпают очень поздно и поздно просыпаются на следующий день (также известный как синдром задержки фазы сна). ⁴

Плохая гигиена сна

Привычки сна могут иметь огромное влияние на вашу способность заснуть, даже если вы пропустили Zzzs накануне вечером. Под гигиеной сна понимается сочетание здоровых привычек и факторов окружающей среды, которые обеспечивают вам наилучший сон. Это включает в себя такие привычки, как поддержание регулярного графика сна, создание успокаивающего ночного режима , превращение вашей спальни в расслабляющий оазис для сна и отказ от определенных продуктов и напитков перед сном. Некоторые признаки плохой гигиены сна включают трудности с засыпанием или сном, фрагментарный сон или дневная сонливость. Если вам регулярно не хватает последовательности в графике сна и качестве сна, это также может быть явным признаком плохой гигиены сна.

Советы, как заснуть, когда вы переутомлены

Проще говоря, ничто не заменит хороший сон. Пока вы спите, ваше тело выполняет ряд важных процессов, необходимых для поддержания здоровья ума и тела . Если вы обнаружите, что переутомились, но не можете заснуть ночью, может помочь сосредоточиться на здоровых привычках сна и эффективных методах управления стрессом. Вот несколько советов по сну, о которых следует помнить.

• Попробуйте методы релаксации : Управление ежедневным стрессом имеет основополагающее значение для спокойного ночного сна. Если вы испытываете стресс, вам могут пригодиться несколько основных советов по управлению стрессом, а также такие методы, как прогрессивная мышечная релаксация (PMR), ведение дневника и дыхательные упражнения.
• Уберите свои устройства: Воздействие синего света перед сном может отрицательно сказаться на вашей способности заснуть, нарушив цикл сна и бодрствования вашего тела. Попробуйте найти не требующие технических средств способы расслабиться перед сном, например, примите теплый душ или ванну.
• Следите за тем, что вы едите и пьете на ночь: Лучше избегать больших и тяжелых приемов пищи перед сном, а также напитков с кофеином или алкоголем. Продукты, вызывающие изжогу, также могут затруднить засыпание, а употребление слишком большого количества жидкости может привести к нарушениям ночного сна.
• Создайте постоянный режим сна : Придерживаясь последовательного режима сна и режима сна, вы сможете выровнять цикл сна и бодрствования и облегчить засыпание ночью. Старайтесь ложиться спать и просыпаться в одно и то же время каждый день, в том числе по выходным. Если вы обнаружите, что не можете заснуть примерно через 20 минут или около того, встаньте с постели и вернитесь только тогда, когда снова почувствуете сонливость.
• Избегайте стрессовой деятельности в ночное время : Чтобы избежать реакции «бей или беги», которая может повысить бдительность и не дать вам уснуть при переутомлении, управление стрессом является ключевым. Активное избегание вызывающих стресс разговоров или действий в часы, предшествующие сну, может быть полезным методом успокоения.
• Положитесь на свою систему поддержки: Жизнь может быть полна факторов стресса, которые могут повлиять на вашу способность получать столь необходимые Zzzs. Обратитесь к своим друзьям, семье или кому-либо из вашей системы поддержки, чтобы поговорить о том, что вас беспокоит.
• Узнайте больше о правильной гигиене сна: Существует множество аспектов хорошей гигиены сна, многие из которых могут варьироваться в зависимости от вашего образа жизни и личных предпочтений. Если вы потратите некоторое время на переоценку своей среды сна и привычек, это поможет пролить свет на то, что не дает вам спать, несмотря на то, что вы чувствуете себя переутомленным. Например, вы можете опоздать с новым матрасом или обнаружить, что различные нарушители сна мешают вам спать по ночам.

Если вы испытываете бессонницу, которая сохраняется более двух недель, обязательно проконсультируйтесь с врачом, так как это может быть признаком более серьезного основного заболевания.

Будьте уверены

Иногда, когда вы не можете заснуть , приятно знать, что небольшая дополнительная поддержка доступна, когда вам это нужно. Вот почему Unisom® здесь для вас, как безрецептурный снотворный бренд №1, рекомендуемый фармацевтами и врачами. Вы можете рассчитывать на то, что мы поможем вам заснуть, дольше спать и проснуться, чувствуя себя отдохнувшим , † с целым рядом вариантов, включая следующие продукты Unisom .

Unisom Simple Slumbers® — наша добавка, полностью не содержащая лекарств, доступна в следующих вариантах: Жевательные конфеты Simple Slumbers , Simple Slumbers Return to Sleep Strips , 9006 3 простых жевательных резинки с иммунитетом к сну , и Таблетки для восстановления сна Simple Slumbers . Эта линия продуктов содержит мелатонин, который работает с вашим телом, помогая поддерживать его естественный цикл сна, и разработан, чтобы помочь вам мягко заснуть и проснуться отдохнувшим.†

Unisom® SleepGels® , SleepMelts® , SleepMinis® и PM Pain содержат снотворный блокатор гистамина дифенгидрамин HCl. Блокирование выработки гистамина может помочь вам быстрее заснуть и дольше спать. PM Pain также содержит болеутоляющее средство ацетаминофен, которое помогает облегчить незначительные боли, которые могут не дать вам уснуть.

Таблетки для сна Unisom® SleepTabs® содержат сукцинат доксиламина, который представляет собой снотворный блокатор гистамина клинической силы, который действует аналогично дифенгидрамину. Таблетки Unisom® SleepTabs® могут помочь вам заснуть на 33% быстрее и получить полноценный ночной сон.

Найдите подходящий вам продукт Unisom и загрузите дневник сна Unisom .

† Эти заявления не были оценены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Этот продукт не предназначен для диагностики, лечения, лечения или предотвращения каких-либо заболеваний.

 

Эта статья не заменяет консультацию врача. Unisom предназначен только для лечения случайной бессонницы. Если вы страдаете от постоянных проблем со сном, обратитесь за помощью к медицинскому работнику.

Профессиональные рекомендации

1. « Лишение сна ». Американская академия медицины сна , 2008 г.

2. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Короткая продолжительность сна среди рабочих — США, 2010 г. ». ММВР. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности vol. 61,16 (2012): 281-5.

3. АПА. « Стресс в АмерикеTM 2020, Стресс во время COVID-19, том первый ».