Вопросы, ответы и отзывы | Морозовская ДГКБ ДЗМ
Хочу описать свою историю и сказать слова благодарности всей Морозовке и конкретно зав. отделением Таракальной хирургии Топилину Олегу Григорьевичу.
Но обо всем порядку.
В ноябре 2019 года мой сын забелел простудой: сильно забелел и болел долго, — мы уж не знали что делать. На всякий случай, чтобы проверить нет ли пневмонии, в районной поликлинике сделали рентген и выявили в заднем средостении (на позвоночнике в районе груди) опухоль размером с яйцо!
Я был просто в шоке. Ну какая нафиг онкология у человека 10 лет от роду? Всякую дрянь типа чипсов или сладостей он не ест, спортсмен. Ну как так!
Все эти 3 месяца мы с женой жили на нервах, много читали статей по этой теме, смотрели видео, ездили к разным врачам-хирургам, читали форумы и отзывы.
С одной стороны, сразу стало понятно, что без операции никак не обойтись иначе опухоль по меньшей мере вырастит и вытаскивать ее будет гораздо тяжелей и опаснее, а по большей мере может перерасти в злокачественную.
С другой стороны, операция непростая. Находится эта дрянь в таком месте, где рядом и позвоночник, и нервы, и кровяные сосуды и внутренние органы. Дрогнет рука хирурга и ребёнок останется инвалидом, дрогнет сильнее… — вообще не хотелось об этом думать…
И все это усугублялось ещё тем, что точный диагноз о том, что там за опухоль, можно поставить только на основе исследования самой ткани опухоли. Если она доброкачественная шваннома, то по второму разу она вырасти не должна, а если злокачественная, то с вероятностью 50% может через какое-то время снова будет расти.
И вот сразу после новогодних праздников нам сделали операцию. Делали в Морозовке. Операцию делали таракоскопически, то есть через проколы. Прошло все успешно: нервов не задели, кровопотери минимальны, сутки в реанимации и ещё 5 дней в обычной палате. На 4-й день от операции уже как ни в чем не бывало бегает и прыгает. Результат гистологии — подтвердилась доброкачественность опухоли, это было шваннома. Через 2 недели пошел в школу, через месяц вернулся к тренировкам.
Теперь, когда все позади, решил описать то, как работает наша система здравоохранения и Морозовка в частности.
Часть 1. Районная поликлиника.
В последний раз я обращался в свою районную поликлинику 8 лет назад и с тех пор полностью разочаровался в бесплатной медицине.
И вот мне жена присылает страшный диагноз. Как узнал, я сразу поехал в поликлинику, успел уже к закрытию в 8 часов вечера. Встретил в коридоре какого-то врача, она знала об этой ситуации и, не смотря на окончание своего рабочего дня, завела к себе в кабинет и набрала со своего мобильника зав.отделением педиатрии. Та оказалась в курсе всего и сказала, что на завтра уже назначили консилиум по этой теме. Я предложил своими силами за ночь сделать МРТ, она посоветовала где. С утра сделали анализ крови, через 3 часа уже были готовы результаты. Далее она сразу поехала в головную поликлинику посоветоваться с врачом-онкологом. Та предварительно определила новообразование как невриному. И, как выяснилось в самом конце истории, она не ошиблась.
И вот зав.отделением педиатрии районной поликлиники пересылает мне по Вотсапу фото результатов анализов и телефон зав.отделения онкологии в Морозовской больнице с комментарием, что договорилась и нас там ждут.
Часть 2. Морозовская больница.
Приезжаем в Морозовку.
Первое впечатление как будто попал в какой-то дорогой платный центр. Новое здание имеет прекрасный ремонт и больше похож на 4-звездный отель. Все сверкает, бесплатные бахилы, любезные охранники, улыбающийся персонал. Поначалу забрёл куда-то не в ту сторону и зашёл в ординаторскую другого отделения, где люди занимались своими делами. И вместо того, чтобы отмахнуться от меня, человек вышел вместе со мной и проводил до поворота куда мне надо было пройти.
Зав.отделением онкологии принял нас без всяких очередей, направлений, бумажек, печатей, регистрации, — просто по человечески. Внимательно посмотрел снимки МРТ, другие анализы и послушал ребёнка. Предварительный диагноз тот же — шванома = невринома. Минут 15 рассказывал что это такое.
Объяснил, что без операции тут никак и пригласил зав.отделением таракальной хирургии (это кто оперирует все, что в груди).
Он тоже все изучил и со своей стороны рассказал как и что тут надо делать.
В любом случае любая операция не делается при простуде и нам сказали приходить через месяц после полного выздоровления.
Но сам подход меня поразил — 2 заведующих отделениями, весьма занятые люди, без всяких справок, направлений и без денег потратили на совершенно незнакомых людей (на нас) почти полчаса времени!
Зав.отделением таракальной хирургии Олег Григорьевич Топилин дал свой мобильный телефон и сказал, чтобы я позвонил как выздоровеем от простуды.
Часть 3. Выбор врача.
Через месяц после выздоровления мы стали определяться куда-кому доверить жизнь своего ребёнка. Хотя изначально мне в Морозовке понравилось абсолютно все, но хотелось все же удостовериться, что никакого лучшего варианта не упустили. Тем более что отзывов о Топилине ни в интернете, ни среди знакомых особо не нашлось.
Вообще в век интернета про большинство хирургов очень много написано, да и знакомые рекомендовали. Не буду писать про других врачей к кому ездили и почему не выбрал, наверняка они тоже хорошие люди. Неэтично.
Скажу только, что сомнений довериться Топилину у меня не осталось.
И вот в декабре, я написал ему на Вотсап, и он ответил. Ещё раз отправил ему фото анализов и снимка МРТ. Он предложил завтра к нему приехать после 15 часов. Опять же все просто — по Вотсап, без бумажек и очередей!
И мы снова приехали.
В отличии от других, он не стал ходить вокруг да около. Четко сказал, как будет делать операцию, сколько времени на реабилитацию, какие риски могут быть, когда надо ложиться и т.д.
На мой вопрос: «деньги у нас есть, а может нам в Германию или Израиль поехать оперироваться?» он с некоторой даже обидой и негодованием ответил: «мы тут и по опыту и по оборудованию, лет на 5 вперёд ушли от них, с нами разве что штатовские клиники наравне. У нас куча пациентов из этих платных израильских и европейских больниц приезжают долечиваться и перелечиваться.
Там накосячат, а нам исправляй».
В конце распечатал список анализов, которые нужно сделать до госпитализации и назначил дату госпитализации. Все очень лаконично, без лишних слов и в то же время развёрнуто, не вынуждая задавать дополнительные наводящие вопросы. Чувствовалась в нем уверенность и «основа государства».
И видно было, что человек он занятой, но как-то без суеты он с нами поговорил и в конце опять же сказал, что если будут вопросы или сложности при госпитализации, то звонить ему на мобильный .
Часть 4. Операция.
12 января мы приехали в больницу, отдали в отделение госпитализации собранные анализы, направление из районной поликлиники. И уже через час нас направили в отделение таракальной хирургии, которое больше напоминало санаторий: отличный ремонт, улыбающиеся медсестры, санитарки, чистота, кожаные диваны, кулеры с водой и палаты на 2-3 человека с отдельным санузлом.
Я по привычке сразу пошёл договариваться вась-вась с медсестрой, чтобы нас поселили в палату получше.
А мне говорят: «Так вы и так будете с одним соседом лежать».
А я такой все не угомонюсь: «Ну а может как-то можно договорится, чтобы совсем без соседей?»
Отвечает: «Можно и без соседей. Идите на первый этаж и оплатите в кассу 6500р/сутки. Все официально, по чеку».
Пока ходил, мои уже заселились и им уже чаю и ужин принесли. Попробовал — нормальная вкусная еда. В больнице и вкусная еда, Карл!
В палате wi-fi, 2 кровати, телевизор с интернетТВ, холодильник, туалет и душ — реально как отель, да ещё в центре Москвы (м.Октябрьская).
В воскресенье заселились, в понедельник сдали ещё какие-то анализы и уже во вторник с утра Руслана положили на каталку и повезли в операционную.
Там анестезиолог, молодая девушка, тоже очень дружелюбно, но со всей серьезностью, рассказала что и как будет делать, где нам ожидать и какие дальнейшие действия. Опять же все четко и по делу.
И тут настал момент ожидания. Не буду его описывать, а только через 3 часа зашёл Топилин и сообщил: операция прошла успешно, кровопотери почти не было, визуально ничего не задели.
Сказал и быстро ушёл.
Только потом мы узнали, что опухоль очень неудобно обвивалась вокруг позвоночника и совсем не просто было ее оттуда выкорчивать, чтобы ничего не осталось и не пришлось по второму разу туда лезть. И уж тем более не задеть нерв, от которого человек может стать инвалидом на всю жизнь.
А Руслан уже был в реанимации. По новым правилам родителей туда пускают. Я пришел туда и пока он ещё не очнулся меня отправили в комнату ожидания.
Там было ещё несколько человек: кого-то привезли экстренно с опухолью мозга. Жил себе ребёнок и жил. А тут резкая головная боль, тошнота, скорая помощь, Морозовка, рентген и такой страшный диагноз. И вот сидят родители и вообще говорить не могут, ком в горле.
Были ещё муж и жена чеченцы — у их ребёнка тоже опухоль мозга, уже 1,5 года по больницам лежат. Последнее пристанище — Морозовка. Жалеют, им бы сразу сюда. Ребёнок месяц как в коме. Они дежурят в реанимации, не уходят. Глаза красные. Чеченец говорит мне: «Не молчи, давай говорить, а то так с ума можно сойти».
А я отвечаю: «По сравнению с твоей ситуацией мне сказать нечего, у меня все вроде как тфу-тфу-тфу. Буду рассказывать, а тебе только больнее будет». Стали с ним говорить о Чечне, что и как там. Вроде развеялись немного.
И тут меня позвали к Руслану. Зашёл, а он уже глаза открыл, разговаривает. Так всю ночь с ним рядом и просидел. Изредка то попить принести, то повернуть, то почесать. Хотя по хорошему там и без меня всегда кто-то из медсестёр и врачей рядом был. Отношение более чем внимательное.
Часть 5. Послеоперационный быт
Уже с утра Руслана перевели из реанимации обратно в уже родную нам палату.
Каждые 2 часа приходила медсестра, смотрела за капельницей.
4 раза в день привозили еду, при том не только ребёнку, но и родителям. Все бесплатно.
Как минимум 2 раза в день приходил врач: либо сам Топилин, либо наш лечащий – Айрапетян Максим Игоревич. Он тоже грамотный и внимательный, очень понравился.
Каждое утро — уборщица.
Меня с утра сменяла жена, я принимал душ и ехал на работу, а вечером возвращался в больницу и сменял ее.
Переодевался. Включали Айпад и смотрели кино или читали книги.
В общем никогда бы не подумал, что лежать в государственной больнице будет сравнимо с поездкой на курорт.
Резюме: Уж не знаю что кто думает про наше прогнившее государство с разваленной напрочь медициной, а я описал то, что увидел своими глазами. Повторюсь: никаких взяток, блата, квот, очередей, невежества, хамства, никаких коек с больными в коридорах, нехватки лекарств.
Если уж куда-то и обращаться, то только в Морозовку. Жаль взрослым туда нельзя ))
И в завершении: огромное спасибо Олегу Григорьевичу Топилины, а также Айрапетяну Максиму Игоревичу и всему персоналу Отделения Таракальной хирургии.
Как формируются зарплаты с точки зрения экономики и почему программисты столько получают
Опять же могу только своё видение попробовать рассказать (или даже моё понимание книжек). К тому же — кто я вообще такой, чтобы учить кого-то. Да ещё в области, где сам плохо разбираюсь.
Думается мне, что очень многие вещи делались не потому что те люди знали что сделать и хотели сделать именно так, а потому что при «каждом» принятии решения пытались максимизировать ценности в соответствии со своими убеждениями или верованиями, то есть совсем не обязательно ценности — это деньги, хотя, наверное, часто и просто финансовая выгода… или минимизировать убытки, что в общем тоже самое.
К примеру, какая-нибудь классика — рабочие забастовки и выступления приводят к расширению прав голоса… не потому, что лидеры в парламенте этого хотели (а кто-то и хотел — потому что выгодно), а потому что думали — лучше сделаем так, как рабочие хотят, потом будем дальше всё в парламенте обсуждать, чем зальём всё кровью в несколько слоёв, и убъем всю экономику.
То есть, то что мы сейчас наблюдаем — не результат какого-то плана (свыше) — а «побочный эффект».
Одновременно с этим — мы наблюдаем и строим гипотезы — какие принятия решений (классы принятия решений) ведут к каким характеристикам (классам характеристик), или хотя бы просто последние — то есть характеристики без их причин (то есть без принятия решений).
Вообще с классами принятия решений, на мог взглад, вообще всё довольно плохо, так как — всё зависит от пространственно-временного контекста… простыми словами — решения принимаемые в парламенте Англии вначале 17 века могут не иметь вообще никакого смысла сейчас.
С классами характеристик попроще, но это всё общеизвестное, в идеале — абсолютно независимая судебная система, социальные лифты (должны зависить от экономической активности людей, и не зависить от социальной иерархии), меритократия, обязательная ротация власти, механизмы для демократии, плюрализм, сильный контроль государства со стороны общества… и так далее. Причём не на словах, а на деле. Умными словами это называется — «инклюзивные экономические и политические институты».
Если посмотреть на «богатые» (в настоящий момент) страны, то они в целом отражают большинство этих характеристик. И ползли они к таким результатам десятилетиями и столетиями. При этом частенько их заносило вообще непонятно куда… и полно примеров, когда приличные страны всё или многое теряли — и Древний Рим — перешёл от «республики» к «империи» и поехал под горку, Венеция (и прочие города северной Италии) — отказались от ротации власти (контроля государства со стороны общества) и всё на этом (через 200 — 400 лет ничего такого там и не осталось).
Как только внутренних инклюзивных институтов перестаёт хватать для компенсации внешних «энергетических» воздействий — всё на этом и заканчивается (причём «заканчивается» — тоже может тянуться десятки и сотни лет).
Возвращаясь к вопросу — «как». Честно скажу — точно не знаю. Мне думается, что очень часто общество получало права и свободы силой и шантажём. Или, помягче, компромиссом с властью, с государством… На мой взгляд, много маленьких компромиссов, в течении десятков (или сотен) лет — лучше, чем бури революций, контрреволюций, военных и дворцовых переворотов. Причём эти компромиссы должны приводить к росту инклюзивных институтов.
Не уверен, что мне удалось что-то путное написать, но вдруг кому интересно будет.
Интервью с эндокринологом о том, как должны работать гормоны
Почему мы набираем вес и устаем, когда надо сдавать «анализы на гормоны», к какому врачу идти с необычными жалобами и как планировать беременность? «Афиша Daily» поговорила с эндокринологом и семейным врачом клиники «Чайка» Ренатой Петросян.
— Если в интернете ищешь информацию о причинах усталости, акне, выпадения волос, то обязательно встретишь статью о том, что все это признаки нарушения гормонального фона. Но в научной литературе нет ничего про такое состояние и термин «гормональный фон» не употребляется. Что все это значит?
— У гормонов есть некий ореол всемогущества, и, наверное, поэтому многие выстраивают такую причинно-следственную связь: со мной что-то не так, значит, не в порядке гормональный фон. На самом деле никакого фона не существует, это эфемерное понятие. У гормонов есть пик, есть спад, но фон — это не про гормоны. И железы, которые их вырабатывают, в фоновом режиме не работают, они работают в режиме действия. Если все хорошо, то гормонов вырабатывается столько, сколько организму нужно, в то же время на ровное функционирование этой системы может повлиять, например, заболевание.
— Быстрая утомляемость, слабость могут указывать на эндокринные заболевания? К какому врачу идти с такими жалобами?
— Есть мнение, что если человек сильно устает, то, наверное, у него плохо работает щитовидная железа. Но у большинства людей (буквально 99 из 100), которые приходят на прием с жалобами на усталость, мы не находим нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточное количество гормонов. — Прим. ред.). Утомляемость действительно может быть признаком гипотиреоза, но парадокс состоит в том, что пациент со сниженной функцией щитовидной железы не приходит с жалобами на усталость. Дефицит функции щитовидной железы нарастает не быстро, для этого может потребоваться несколько месяцев. И при этом нередко снижается эмоциональный фон, пациента мало что волнует.
К кому идти с неспецифическими жалобами? Когда, например, человек быстро утомляется, все время хочет спать, ощущает мышечную слабость и хотел было пойти на спорт, но нет сил? Тут нужно понять, куда копать, поэтому в идеале подойдет хороший терапевт. Например, если это молодая мама, то с чего мы взяли, что это гормоны? Она, может быть, мало спит, у нее маленький ребенок. Или это анемия? Или гипотиреоз? Или еще миллион всего на свете? Я полагаю, что эндокринологу поневоле приходится владеть информацией об анемии и других возможных причинах усталости. Странно ведь, если человек пришел: «У меня утомляемость». А ему в ответ: «У вас ТТГ (тиреотропный гормон, основной регулятор функции щитовидной железы. — 
— Как понять, что избыточный вес случился из-за эндокринологических проблем, а не из-за образа жизни (питания, физической активности)?
— Если избыток веса спровоцирован внезапным и серьезным гормональным нарушением, он, как правило, сопровождается другой серьезной симптоматикой. Например, болезнь или синдром Кушинга характеризуется очень высоким давлением, специфическим внешним видом. А гипотиреоз не так часто бывает причиной избытка веса, да и не избыток этот обычно беспокоит человека. Определить причину избыточного веса может только врач, и во время диагностики он обязательно проверит, есть ли у этого состояния гормональная составляющая.
Пациенту лучше действовать так: есть избыток веса — идем к врачу
Рената Петросян
Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»
— В лабораториях обычно можно сдать комплекс анализов: женский гормональный профиль и мужской.
В каком случае такое тестирование может потребоваться? И стоит ли сдавать анализы на всякий случай до похода к врачу?
— Вообще, исходя из медицинской логики, сдавать анализы до похода к врачу не всегда полезно. Почему? Потому что если мы не знаем, чего ищем, то иногда получаем ответ на вопрос, который мы не задавали, и не можем объяснить, что это. Например, если женщина придет в лабораторию и скажет: «Хочу сдать гормональный профиль», — то в списке гормонов обязательно будет пролактин. Уровень этого гормона в крови может быть повышен по самым разным причинам, в том числе из-за эмоционального или физического стресса, приема некоторых лекарств. Поэтому нередко бывает, что женщина сдает анализ, видит повышенный уровень пролактина и в страхе идет к врачу. Затем следует еще один-два теста, и в конце концов выясняется, что все у нее в порядке.
Вообще, если нет нарушения менструального цикла, то сдавать женский профиль как минимум странно. Там все будет хорошо, а при этом у пациентки может быть акне и избыточный вес.
И даже при нарушении менструального цикла не обязательно сдавать половые гормоны. Только если есть более высокая цель, кроме того чтобы отмечать регулярность цикла в календаре, — например, женщина не может забеременеть, а ее цикл ходит криво. Тогда у врача появляется диагностическая концепция (например, синдром поликистозных яичников), которая требует обоснования. И для этого выбираются определенные анализы и исследования.
Мужчинам сдавать половые гормоны имеет смысл в паре случаев. Во-первых, когда вероятен возрастной гипогонадизм (недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов. — Прим. ред.). Такое состояние — часть нормального старения, при котором снижается выработка тестостерона. Этот гормон дает мышечную силу, поэтому жалобы, с которыми приходят такие пациенты, это не только жалобы на снижение либидо. Обычно мужчины говорят, что раньше, например, взбегали вверх по эскалатору, а сейчас не могут. Не задыхаются, у них ничего не болит, это именно мышечная слабость.
В этом случае мы проводим диагностику и, если противопоказаний нет, обсуждаем с пациентом риски и преимущества заместительной терапии. А во-вторых, это мужское бесплодие. В таком случае обследования также могут включать в себя определение уровня половых гормонов.
— Когда нужно сдавать кровь на гормоны щитовидной железы? И строго ли натощак?
— Ко мне часто приходят пациенты и говорят: «Вы знаете, мне столько-то лет, а я ни разу не был у эндокринолога». Чаще всего ко мне можно не приходить еще столько же лет. Потому что эндокринолог — это не скрининговая специальность. Если человек хочет обсудить факторы риска, для этого достаточно грамотного терапевта. Единственный случай, когда анализы на гормоны щитовидной железы нужно сдавать, если жалоб нет, — первый триместр беременности. И то в некоторых странах (например, в Великобритании) не все женщины попадают под такой скрининг. Сделать это можно в любое время суток, а результат никак не связан с тем, ела женщина до этого или нет.
— Если врач советует сдать анализ крови на ТТГ во время планирования беременности, ориентироваться стоит на тот уровень гормона, который должен быть в первом триместре? И какой уровень ТТГ вообще считается нормальным у беременной женщины?
— Знаете, в этом смысле существует только две категории женщин: беременные и небеременные. Но в России есть третья категория — планирующие беременность. И эти женщины у нас почему-то автоматически получают статус того ТТГ, который должен быть в беременность в первый триместр (ниже 2,5). Это ничем не обосновано. В противном случае стоит все-таки дождаться результатов анализов в первом триместре. Если ТТГ ниже 2,5, то посмотрели, порадовались и все. Если от 2,5 до 4, то дальше определяем антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Высокие антитела — это фактор риска, в таком случае выше вероятность, что во время беременности функция щитовидной железы будет снижаться.
Щитовидная железа отвечает за интеллект ребенка. Но если мы видим, что женщина никогда не сдавала ТТГ, а в первом триместре результаты, например, выше 12, то нельзя сказать, что это обязательно плохо или что у ребенка уже развился кретинизм. Ведь ТТГ для того и растет, чтобы из последних сил обеспечить функцию щитовидной железы. В этом случае надо срочно компенсировать и быстро давать препараты. Плюс, конечно, обязательно нужна заместительная терапия, если уже есть диагноз гипотиреоз. Обычно дозу препарата повышают сразу после наступления беременности, чтобы хватало на двоих.
Подробности по теме
Как лечиться, предохраняться и беременеть: большое интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой
Как лечиться, предохраняться и беременеть: большое интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой— Что такое гестационный диабет? На каком сроке могут поставить такой диагноз?
— Исторически гестационным сахарным диабетом назвали любой диабет, который распознали во время беременности.
Но в настоящее время так называют состояние, которое развивается, когда поджелудочная железа не справляется с физиологической резистентностью (сопротивляемость организма. — Прим. ред.) к инсулину, возникающей во второй половине беременности. Диагноз гестационный диабет не может быть установлен на ранних сроках беременности, когда критерии уровня глюкозы для гестационного диабета неприменимы. На ранних сроках те же нормы, что и для небеременных женщин.
Но в России все иначе. У нас гестационным диабетом и сейчас называют любой диабет, который развивается во время беременности. Согласно американским рекомендациям, при сахаре выше 5,1 есть риск гестационного диабета. А наш порядок оказания медпомощи такой, что чем раньше женщина пришла в консультацию, тем лучше. Можно получить какие-то бонусы. И в итоге ставят гестационный диабет, если срок пять недель, например, а результаты анализа крови на сахар — 5,2. Плохо то, что только врачи, мне кажется, знают — гестационный диабет может закончиться.
Для большинства пациентов слово «диабет» звучит как приговор. Это ошеломляющая новость, и надо очень постараться, чтобы убедить пациента в том, что это не страшно
Рената Петросян
Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»
А ведь по нашему протоколу в таком случае женщине тут же нужно сделать еще и глюкозотолерантный тест, чтобы проверить, стартует ли диабет. И это притом, что небеременной женщине с таким уровнем сахара в крови мы бы никаких анализов больше делать не стали. Нам бы в голову не пришло, что стартует диабет. А тут мы вынуждены пытаться его исключить. Возможно, у женщины будет нормальный гликированный гемоглобин, а, может быть, и высокий, если у нее анемия, например. Иногда врач оказывается в патовой ситуации: все подтверждает диабет, а его нет.
Слава богу, гестационный диабет не значит, что нужно сразу лечить инсулином. Но женщине обычно дадут рекомендации, что ей нельзя сладкого или еще чего-то. На мой взгляд, психологическая травма, которую женщина получает в процессе такой «диагностики», совершенно недооценена. Я считаю, что врач, который видит такое, должен иметь смелость объяснить, как все есть на самом деле. Что вот это наши клинические рекомендации, гестационный диабет на самом деле развивается после 18 недель, а сейчас у вас пятая. А почему так написано? Потому что так получилось. И это не значит, что у вас с большой долей вероятности разовьется гестационный диабет. Если у вас нет родственников с диабетом, если вы никогда в жизни не имели избыточного веса, и другие факторы риска тоже отсутствуют, вам он, возможно, вообще не грозит.
На 24–28-й неделе всем беременным женщинам необходимо сдать глюкозотолерантный тест. А тем, кто находится в группе риска (есть родственники с диабетом, предыдущая беременность с гестационным диабетом, избыточный вес) сделать это нужно раньше.
Тест поможет оценить инсулинорезистентность, ведь мы держим в голове гестационный диабет. Если поджелудочная железа перестает справляться, мы назначим инсулин, он безопасен при беременности. И доведем до родов, а потом отменим.
— Гинекологи-эндокринологи есть в других странах или это чисто российская специальность?
— Это действительно наше ноу-хау, потому что глубина фундаментального образования, которое получают гинекологи в Европе, Америке или Израиле, подразумевает, что они прекрасно ориентируются в гормональной регуляции цикла или гестационном диабете. А эндокринологи в свою очередь знают, какая должна быть толщина эндометрия в определенный период цикла. Это ведь довольно смежные специальности. Та же проблема с нерегулярным циклом или поликистозом — кто это должен лечить? Кто может, тот пусть и лечит. Но иногда бывает, что врача интересуют исключительно процессы, связанные с статусом менопаузы или беременностью. И еще порой оперирующие гинекологи не очень хотят иметь дело с эндокринологией.
Хотя это зависит от человека.
— Правда ли, что при диабете второго типа диета работает не хуже лекарств?
— Какое-то время назад существовал подход к лечению диабета, который назывался Lifestyle modification (изменение образа жизни. — Прим. ред.). Он применялся только на начальных стадиях заболевания, при пограничных нарушениях углеводного обмена. Вроде по цифрам это уже диабет, но находится на начальном этапе. Данные тогда подтверждали, что изменение рациона, образа жизни помогут контролировать болезнь без лекарств. Почему этот метод сейчас практически не используется? Оказалось, что добиться этих изменений крайне тяжело. Людям надо содержать семьи, они работают допоздна, им некогда ходить на спорт.
Если мы будем ждать, когда пациент начнет сбалансированно питаться и больше двигаться, то мы, скорее всего, упустим время, а всякие скачки сахаров и непрерывный рост гликированнного гемоглобина приведут к осложнениям
Рената Петросян
Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»
— Стоит ли полагаться на БАДы при гормональных нарушениях?
— Когда речь идет о биодобавках, ни о каком профиле эффективности и безопасности мы вообще не можем говорить, потому что их никто не исследовал.
В лучшем случае эти вещества ни на что не будут действовать. К чему они могут привести, мы не знаем. Насколько это может быть безопасно? Тут многое зависит от болезни. Если, например, пациент пытается лечить таким способом диабет, то это катастрофа, потому что он впадет в кому быстрее, чем мы ему успеем что-то рассказать. Если это предменопаузальная история, то здесь нет никакой трагедии и спешки. В этом случае, когда речь заходит о регрессе симптомов, врач часто сам не знает, из-за чего наступило улучшение. Поэтому причинно-следственную связь каждый устанавливает для себя так, как ему удобно. Если пациент параллельно пил добавки, то может сделать вывод, что это они помогли. Но этот эксперимент не получится повторить с кем-то другим. Когда пациент хочет принимать какие-либо добавки, я всегда стараюсь объяснить, что в этой ситуации он участник эксперимента над собой. Что у меня, к сожалению, нет данных, которые бы ему четко доказали, что, например, это эффективно, а это безопасно.
Более того, я не знаю, как это будет взаимодействовать с теми препаратами, которые он уже принимает. Я знаю, что, например, заместительная гормональная терапия поможет не в 100% случаях, но ее эффективность точно выше, чем у эхинацеи или примулы.
Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния
Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области
Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания.
И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.
Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.
Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.
Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте.
Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?
Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.
Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.
Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.
Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.
Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.
А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.
Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.
Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.
То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность.
Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.
Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.
Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.
Каждый четвертый не может разговаривать.
Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.
Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.
Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.
Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.
Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.
Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.
Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения.
Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.
Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.
Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.
Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.
Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.
В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет.
Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.
От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.
Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.
Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу.
То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.
И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.
ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?
И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.
В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый.
Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.
Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.
Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.
Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».
Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.
«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят.
И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.
Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.
Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.
В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал.
То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.
И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.
Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.
И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.
Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.
Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?
Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.
И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее.
И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.
Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.
Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!
Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39.
А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.
То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.
Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.
Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.
Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.
Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.
Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена.
Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.
И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?
(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.
И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.
Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?
Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.
45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.
Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.
Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.
В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.
Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.
Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП.
Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.
Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.
Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз.
Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора.
Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.
Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.
Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.
Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.
Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть.
Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.
То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе.
Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.
Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.
Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.
Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.
Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.
Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!
Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.
Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.
Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.
И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.
И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.
Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.
Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.
Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.
Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.
Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.
Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?
А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.
Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.
Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.
В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.
Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.
Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.
Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.
Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.
И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.
Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.
Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.
Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.
3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.
Факторы риска смещения бедра
Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?
Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.
Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.
Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.
Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.
Мобильное приложение для оценки риска
И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?
Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.
Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.
Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.
Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.
Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.
Как часто нужно наблюдаться
Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.
Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.
Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.
А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.
Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.
Когда делать снимки тазобедренного сустава
А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.
Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.
Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.
Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.
Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.
Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.
И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.
Швеция и Россия: сравнительная статистика
Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.
Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.
Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.
Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.
Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.
Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?
Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.
Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.
Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.
Оцениваем функци рук: шкала MACS
В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.
Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.
Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.
А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.
Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.
Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.
Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.
А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.
Оцениваем коммуникацию: система CFCS
Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.
Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».
Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.
Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.
Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).
А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.
Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.
И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.
И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.
Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.
Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.
Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.
Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.
У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.
Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.
Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.
Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.
Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.
Международная классификация функционирования
Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.
В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.
Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.
И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.
Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.
Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.
Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.
Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.
Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.
Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.
Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.
МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.
Клинические рекомендации по ДЦП
А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.
Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».
И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.
Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.
Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.
Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.
Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.
Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.
Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.
И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.
И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.
Доказательные и недоказательные методики
Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.
И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».
Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.
Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.
Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.
Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.
Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.
Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.
Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.
Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.
К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.
К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.
Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.
Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.
Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.
Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.
Спасибо большое.
Источник: miloserdie.ru
Единственный разумный способ похудеть | Сайт Котовского
Как я уже говорил, у меня нет какой-то особенной информации, которой вы не смогли бы найти в гугле. Всё, что я могу сказать — давно известно и банально, но это работает. Чтобы сбросить лишний вес, нужно создать плавный и постоянный дефицит калорий, только и всего. Но это, как показывает практика, и есть самое сложное.
Сразу хочу сказать, что всё написанное в этой статье не теория, а практика, проверенная на себе — без диет и интенсивных нагрузок я с легкостью скинул 25 кг за 5 месяцев. В предыдущей заметке я написал, зачем нужно худеть и почему лучше начать как можно быстрее, почитайте, пока не стало поздно.
Единственный разумный способ сбалансировать питание — подсчитывать расход и приход калорий (а также соотношение белков/жиров/углеводов), ежедневно и методично. Уверен, что многие сразу подумали: «да ну, это морока, я и без подсчета могу сказать, переел я сегодня или недоел». Точно также думал и я. Не один раз пытался худеть, садиться на диету, но никогда не прибегал к подсчету калорий, именно, потому что это «морока».
Порочность подхода «питание на глаз» сразу видна на примере людей, которые говорят, что едят довольно немного, и при этом вес упорно не идет вниз, а даже растет, несмотря на физические упражнения.
Знакомо, не правда ли? Все мы, люди с избыточным весом, считаем, что едим весьма умеренно. Редко кто согласится, что он систематически, из года в год, превышает норму потребления в 1,5-2,5 раза. Но на самом деле это именно так, я попробую показать это на своем примере.
Разумеется, я тоже считал, что не переедаю, а если иногда и переедаю, то совсем чуть-чуть. Я был в курсе, что человеку моей комплекции без физической нагрузки нужно съедать примерно 2200 кк для того, чтобы не набирать вес, и по моим внутренним ощущениям (примерная энергетическую ценность продуктов известна), я думал, что питаюсь на 2500 кк в день или около того.
Кстати, если спросить любого «не могущего похудеть», сколько он примерно ест в калориях навскидку, то ответ скорее всего будет 2500, максимум 3000. Это объясняется тем, что в мозгах сидит цифра 2000 кк как норма для среднего человека мужского пола, а так как все мы в глубине души понимаем, что «немного» позволяем себе лишнего, то допускаем, что едим 500 лишних килокалорий.
Короче, я, начитавшись интернета, наконец-то решил установить на телефон программу — счетчик калорий. Я поставил MyFitnessPal, но есть еще как минимум десяток аналогов. Суть программы в том, что ты вносишь в неё всё, что съел в течение дня, а она сопоставляет введенные продукты с базой данных и высчитывает потребленные калории.
Для эксперимента я несколько дней методично фиксировал свой обычный рацион, вплоть до мелочей. Ел не меньше и не больше, чем обычно, и оказалось, что моя дневная норма потребления пищи — в среднем от 4000 до 5000 кк. Скажу честно, это меня довольно сильно удивило, ведь я был убежден, что если и переедаю, то немного, а толстею из-за проблем с обменом веществ и отсутствия физических нагрузок в эти годы.
И тут на тебе — 5000 кк в день, и так много лет подряд. Есть над чем задуматься — хотя бы над тем, откуда же берется такая огромная цифра? Дело в том, что в своих мысленных подсчетах мы берем лишь основной рацион — завтрак, обед, ужин, но полностью упускаем из вида перекусы и перехваты. Или, например, фрукты вообще считаем «безколорийными», они же полезные. На самом деле, эти мелочи по калорийности часто превосходят наш основной рацион. Задумайтесь над этим.
Или вот еще пища для размышлений — «безобидный» салатик из зелени, что может быть полезнее? Только мы забываем, что пара ложек душистого растительного масла (тоже полезного) превращает салат в энергетическую бомбу, по калорийности превышающую первое блюдо обеда.
Еще пример «безобидного» перекуса — бутерброд. Вы в курсе, что один нормальный, русский бутерброд с маслом и колбасой потянет примерно на 400-500 кк? А это, на минуточку, почти четверть дневной нормы офисного сидельца. А сколько таких бутербродов можно засандалить в течение дня?
Представляете, сколько мы таким образом перехватываем неучтенных калорий? Кто-то еще удивляется, что средний человек после 30 лет начинает медленно, но неотвратимо набирать вес — организм уже не может сжигать 5-6 тысяч килокалорий, как это было в молодости. Жир плавно и постепенно накапливается годами.
Хотите похудеть — считайте калории
Известно, чтобы безболезненно худеть, не нужны диеты и изнуряющие нагрузки, всё, что нужно — лишь создать 10-20 процентов дефицита калорий от суточной нормы для человека вашей комплекции и активности. В среднем, если вы мужчина среднего роста, то ваша норма будет крутиться вокруг цифры 2000 кк при условии офисной работы и отсутствия ощутимых физнагрузок (для женщин 1700).
Эти цифры в большой степени условность, поэтому не имеет смысла высчитывать норму по формулам (которые находятся в гугле), а просто поверьте мне на слово — вот мой пример расчета на момент начала похудения: рост 188 см, крупное телосложение, физическая активность — 2 часа ходьбы. Я пришел к выводу, что моя суточная норма — примерно 2500 кк, минус дефицит 20% — нужно придерживаться питания 2000 кк в сутки.
Более точная цифра определяется опытным путем — считайте все калории и старайтесь нащупать предел комфорта — один день чуть снизьте потребление, и если чувствуете себя нормально, то попробуйте еще немного меньше, и так до тех пор, пока не ощутите явный дискомфорт. Самое главное условие — никакого чувства голода, вы всегда должны быть сыты и довольны.
Покажется странным, что можно говорить о каком-то комфорте, если ты еще недавно жрал по 5 тысяч кк в день, а сегодня ищешь грань между 1900 и 2200 кк. На самом деле, всё, что мы съедали сверху — это излишек, который требовался лишь нашему подсознанию, ведь поглощение вкусной еды способствует выработке гормонов удовольствия.
Кстати, сахар (один из неизбежных компонентов вкусняшек) работает как кокаин — вызывает резкий подъем гормона удовольствия, но через некоторое время для аналогичного эффекта нужна уже большая доза. Почти все люди с лишним весом являются сахарозависимыми, в прямой или непрямой форме.
Предпочитая фрукты сладким изделиям, вы, конечно, выбираете меньшее из зол, но сахар во фруктах (фруктоза) действует на организм точно так же, как и обычный сахар. И причиняет точно такой же вред. Поэтому в процессе похудения контроль за потребляемым сахаром в любой форме должен быть на самом высоком уровне. Обязательно учитывайте в подсчете каждый банан или яблоко, и не забывайте, что это чистый сахар, который сильно тормозит похудение.
Соотношение Б/Ж/У
Согласно теории, наилучшим с точки зрения здорового питания соотношением макроэлементов (белков/жиров/углеводов) является 20/30/50. Хитрость в том, что если соблюдать это соотношение, то обмен веществ постепенно приходит в норму, и вам перестает хотеться всякой вкусной вредности, типа фастфуда или пирожных.
Я придерживаюсь этой формулы, а её бывает не так-то просто соблюсти, но на мой взгляд, это важно. Нам нужно привести в порядок свой организм, а для этого качество топливной смеси стоит на первом месте. 🙂 Поэтому — нет вредных или запрещенных продуктов — ешьте всё, что угодно, главное, чтобы это влезало в ваш дневной лимит калорий и не слишком выбивалось из формулы Б/Ж/У. При таком раскладе вы просто не сможете съесть много вредного. Впрочем, тут надо подходить с умом — можно ведь нажраться в первой половине дня фастфуда и голодать во второй, чтобы влезть в лимиты — это полная глупость.
Как удержаться в рамках нормы
Как я уже говорил, проблема переедания — перекусы — рука так и тянется, чтобы закинуть в рот вкусняшку. Я рекомендую попробовать устранить ритуалы, благодаря которым и образуются эти перекусы. Например, чаепитие после основной еды — вы просто автоматически чего-нибудь да перехватите. Просто откажитесь от чая, и как следствие — перехвата не будет.
Что касается рациона, то тут тоже не всё так просто — превысить лимит можно легко и полезной основной пищей, поэтому советую притормозить себя с самого утра — вопреки советам, я не рекомендую делать плотный завтрак (исключение для тех, кто не может в силу обстоятельств дробить приемы пищи).
На завтрак возьмите что-нибудь легкое, вроде 100 гр гречневой каши, а потом, придя на работу, закусите творогом. Позже еще что-то и так далее, в результате, плотный завтрак растянется на первую половину дня. Если бы вы его съели сразу утром, то чисто психологически уже к 10 утра снова захотели бы есть.
Одним словом, дробите свой дневной рацион примерно на пять основных приемов и еще несколько дополнительных. Для этого нужно заранее продумывать, что приготовить. Поверьте мне, человеку, жравшему много лет подряд по 5 тысяч кк в день — 2000 кк это более чем приемлемая норма дневного рациона для человека даже моей комплекции (при условии отсутствия физической активности).
Психологический настрой
При отсутствии должного психологического настроя даже этот метод — не более, чем временная иллюзия похудения. Нужно менять образ мышления и образ жизни. В предыдущей заметке я написал, почему считаю важным встать на этот путь — по моему мнению, это вопрос жизни и смерти. Возможно, для вас найдутся более веские аргументы — постоянно крутите в голове мысль о том, для чего вы это делаете и чего хотите добиться. Скажу сразу, если цель «сбросить 20 кг к летнему сезону», то результат будет временным (если вы его вообще достигнете).
Контроль за питанием это чудесно, но любой контроль, будь то счетчик калорий или жесткая диета — это лишь временное ограничение, а бес, скрытый в подсознании, затаился и ждет, когда вы ослабите хватку. Именно поэтому я предлагал читателям на прошлой неделе сразу изменить свои пищевые пристрастия, а не идти на компромиссы с этим бесом (начну с понедельника). Кто хочет спастись — услышит и сделает это.
Всё, что я описал — лишь дверь, входить и идти придется каждому самому, включая меня. Благодаря подсчету калорий и очень умеренным физическим упражнениям мне удалось снизить свой вес с 114 кг до 89, нормализовать давление и снова начать активно катать на велосипеде. Что будет дальше — понятия не имею. Понятия «удержать вес» не существует, это всего лишь грань от иллюзии «сесть на диету». Нужно не удерживать вес, а менять образ жизни.
Одно из изменений, на которое я пошел — упорядоченный режим дня. Для меня это — подъем в 6 утра и отбой не позднее 22. Говорят, что ранний отход ко сну является одним из положительных факторов для похудения, я могу это только подтвердить. мой вес ни разу не зависал на «плато» более, чем на несколько дней. Рекомендую рано вставать и рано ложиться — это вдобавок еще и очень помогает перестроить рабочий день.
Море информации
То, что я тут пишу — лишь вершина айсберга информации, которая лежит в сети. Я в курсе, что сотни моих читателей знают по теме гораздо больше меня и их знания гораздо глубже. Хочу заострить внимание на том, что если ваша цель скинуть лишние килограммы, а не стать звездой фитнеса, то просто придерживайтесь тех правил, что описаны в заметке, дайте своему организму несколько месяцев, и вы получите результат. Не имеет смысла глубоко вникать в процессы биохимии, не нужно заучивать умные термины — просто следуйте плану и будьте терпеливыми.
Нужны ли физические нагрузки для похудения
Аспект физических упражнений для похудения я открывал в этой заметке, а сейчас вкратце — без контроля над питанием не помогут никакие физические нагрузки. Точнее, они помогают жечь калории, но отнюдь не лишние, как этого бы хотелось — организм требует поступления новых калорий для физической активности.
Например, вы обычно съедаете свои 4000-5000 кк в день, как обычно, и начинаете активно вкручивать на велике. После покатушек вы хотите есть, это нормально, но получается, что к пяти тысячам килокалорий вы нажрете еще пару тысяч, которые и сожгли на велосипеде. Катать на байке и не нажираться по приезду домой, конечно, можно, но требует большой силы воли, при этом организм всё время будет ощущать стресс, и запасет жир сразу же, как только вы снизите интенсивность тренировок. Именно этот эффект мы и наблюдаем зимой — тело добирает то, что мы пытались отнять от него летом.
Поэтому надо понимать, что любая физнагрузка требует добавления калорий к рациону — если ваша дневная норма 2000 кк, то вы не можете катать по три часа в день, оставаться в том же лимите и радоваться, что сожгли лишнюю тысячу килокалорий. Результат будет быстрым, но недолгим.
Вместо этого, лучше добавьте к рациону калории на физическую нагрузку (расчет зависит от интенсивности и длительности упражнений) и просто рассматривайте физическую активность как дополнительный инструмент для восстановления организма. Урезать питание при помощи физнагрузок — путь в никуда, потом это выйдет боком.
Так же, физические нагрузки, особенно в первой половине дня — это отличный способ подстегнуть обмен веществ, вовлечь организм в дополнительное сжигание поглощенных калорий, вместе с которыми сгорит немного из неприкосновенного жирового запаса.
Если у вас есть приличный лишний вес много лет, то поверьте, организм уже не в порядке, особенно сердце. Ни в коем случае не нагружайте его большими нагрузками, причем большими в данном случае могут быть даже покатушки на велосипеде со скоростью 15 км/ч, если от занятий спортом остались только давние воспоминания.
Обязательно купите пульсометр, и занимайтесь физической активностью так, чтобы не выходить из зоны 120-130 уд/мин по крайней мере, пока не потеряете первые 50% лишнего веса. Людям, у которых 30-40 кг лишнего веса и долгий перерыв в физической активности показано единственное упражнение — ходьба пешком. Следите за пульсом постоянно, так вы сможете увидеть, когда темп можно уже будет добавить или перейти к более интенсивному занятию — например, велосипеду. Бег — это предмет для спора, он очень эффективен для сброса веса, но также и очень травматичен.
Что такое пульсометр и зачем он нужен
Не форсируйте процесс, если всё делать правильно, то вес быстро пойдет вниз, и уже через несколько месяцев вы сможете дать себе нормальную рабочую нагрузку. В идеале, всё это время наблюдаться у кардиолога, который будет периодически измерять показатели сердца на велоэргонометре — таким образом вы сможете установить именно ваши зоны пульса.
Пошаговые рекомендации
Вот шаги, которые вы должны предпринять:
- Установить любой счетчик калорий и разобраться в нем. Если нет смартфона, то многие приложения имеют вэб интерфейс — можно заносить данные на обычном компьютере.
- Высчитать условную дневную норму рациона (я советую взять за основу 2000 кк, если вы мужчина среднего роста, с офисным образом жизни (1700 для женщины) в зависимости от подвижности, наличия тренировок и т.д. Покопайте интернет на предмет реальной оценки расхода калорий при физической нагрузке. Трекеры типа Эндомондо безбожно завышают расход калорий.
- Продумать свой рацион на ближайший день, отказаться от сладкого, мучного, жирного. В качестве поощрения за физическую активность — пару долек темного шоколада или фрукты.
- Поразмышлять, каким образом привнести в свой распорядок дня больше физической активности (ходьба, спортзал, велосипед).
- Соблюдать формулу Б/Ж/У-20/30/50, программы типа MyFitnessPal подсчитывают соотношение макроэлементов и вы можете в реальном времени наблюдать за своим рационом.
- Не впадать в уныние, если какой-то день не удалось удержаться от обжорства. Постараться осмыслить, что именно привело вас к «зажору» и потом не повторять ошибок.
- Больше позитивных мыслей. Стараться изменить образ жизни, это далеко не только вопрос питания. Отказаться от просмотра новостей, комментирования политических статей, общения с упоротыми людьми.
Если вы сможете настроиться на такой лад, то я практически гарантирую, что за три-шесть месяцев вы избавитесь от трех четвертей лишнего веса. Вес уходит постоянно, абсолютно непринужденно и без ощущения «скорее бы эта диета закончилась, а уж там оторвусь».
Полностью от лишнего веса по описанной методе не избавиться, потому что сжигание последней четверти жира, который в основном сконцентрирован на мышцах пресса, требует иного, гораздо более мазохистского подхода. Но, как я сказал ранее, если ваша цель — оздоровление, а не красивая фигура, то следуя инструкции вы сможете привести своё тело в порядок с точки зрения здоровья.
Приветствую ваши планы на будущее в комментах! 🙂
Чтобы не потерять этот сайт из виду: пройдите по ссылке — вы получите извещение о выходе новой статьи на емейл. Никакого спама, отписаться можно в пару кликов.
Сказать спасибо за статью можно репостом в Фейсбуке или Вконтакте:
Режим сна
ГЛАВА ОДИН Энергетический сон
Революционная программа, которая готовит ваш разум к максимальной производительности
Автор: DR. ДЖЕЙМС Б. МААС, МЕГАН Л. УЕРРИ, ДЭВИД Дж. Аксельрод, БАРБАРА Р. ХОГАН и ДЖЕННИФЕР А. БЛЮМИН
Villard УЗНАТЬ О СИЛА СНА
СКОЛЬКО ВЫ СНА?
Задайте этот вопрос, и вы услышите интересные ответы.Плодовитый изобретатель Томас Эдисон спал по три или четыре часа ночью, считая сон пустой тратой времени, «наследием наших пещерных дней». Президент Клинтон набрал пять против шести часы. Артистка Дженис Джоплин никогда не хотела спать, опасаясь пропустить хорошую вечеринку. Марта Стюарт, специалист по планированию хороших вечеринок, спит всего четыре-пять часов каждую ночь. Комик Джей Лено управляет пятью часами, а миллионы американцев, которые не ложатся спать, чтобы смотреть его ночное телешоу, не получат ничего большего.
Затем есть те, что находятся на другом конце спектра продолжительности сна. Альберт Эйнштейн утверждал, что ему нужно десять часов сна, чтобы нормально функционировать. Президент Калвин Кулидж потребовал одиннадцать. Ночной сон был недостаточным для президентов Линдона Джонсона и Рональд Рейган и премьер-министр Уинстон Черчилль. Они вздремнули (и, кстати, Эдисон тоже). Как Рейган полушутя заметил представителям прессы: «Неважно, сколько сейчас времени, разбуди меня, даже если он посередине. кабинета министров.»
Спросите бабушку о ее «экспертном» мнении, и вы услышите советы о том, как спать и как правильно спать:
Всем нужно восемь часов сна.
Обильная еда вызывает сонливость.
Закуски перед сном вредны.
Лучше всего поспать до полуночи.
Рано ложиться спать, рано вставать делает человека здоровым, богатым и мудрым.
Пожилым людям требуется меньше сна.
Просто дружеское предупреждение: психология бабушки иногда попадает в цель, но не всегда.
Поскольку все на Земле спят хотя бы раз в двадцать четыре часа, мы все должны быть экспертами. Знания о сне, как и о питании и упражнениях, необходимы для вашей жизни, для счастья, продуктивности и общего здоровья. Все должен точно знать, сколько сна ему требуется, чтобы чувствовать себя бодрым, динамичным и энергичным в течение всего дня.Каждый должен знать стратегии и методы получения качественного ночного сна для максимальной дневной работоспособности. А также каждый должен знать, как справиться с недосыпанием, когда оно действительно случается. Но, увы, мы совершенно не знаем, когда речь идет о нашей потребности во сне.
В сегодняшнем безумном обществе люди, которые спят шесть часов или меньше, считаются жесткими, конкурентоспособными и амбициозными. Если вы говорите, что вам нужно много сна, вы рискуете прослыть человеком, которому не хватает всего, что нужно для успеха.Может ты даже считаться ленивым. Могут ли люди нормально функционировать после шести или семи часов сна? Или всем действительно нужно восемь или более часов, чтобы обеспечить хорошее здоровье и оптимальную дневную работоспособность? Мужчинам нужно больше сна, чем женщинам? Тебе нужно меньше спите с возрастом? Когда лучше всего заниматься спортом, если вы хотите хорошо выспаться? Помогает ли вам лучше спать бокал вина перед сном? Можете ли вы точно оценить, насколько хорошо вы спали прошлой ночью? Какой идеал температура в спальне? Вам полезен сон? Как ни странно, мало кто из нас может точно ответить даже на самые простые вопросы, касающиеся сна.Мы проверим ваш «IQ сна» и ваши «стратегии сна» в следующей главе. Ожидайте неудачи, но это нормально. Иначе в этой книге не было бы необходимости.
ТЫ ВЫСЫПАЕШЬСЯ?
Спроси себя:
Сколько я сплю каждую ночь в течение недели?
А по выходным отличается?
Могу ли я заснуть в тот момент, когда моя голова коснется подушки?
Нужна ли мне док-станция для будильника, чтобы разбудить меня?
Если вы спите менее восьми часов каждую ночь, включая выходные, или если вы сразу засыпаете, или вам нужен будильник, чтобы проснуться, считайте себя одним из миллионов людей, хронически недосыпающих — возможно, блаженно невежественных. о том, насколько вы сонливы и неэффективны, или насколько динамичными вы могли бы быть при достаточном сне.Мы проверим ваше «недосыпание» в следующей главе. Опять же, ожидайте неудачи; к вам присоединится большинство наших подростков и взрослое население.
По мнению экспертов по сну, если вы хотите быть полностью бдительным, в хорошем настроении, умственно острым, творческим и энергичным в течение всего дня, вам, возможно, придется проводить как минимум треть своей жизни во сне. В течение среднего срока службы это обязательство почти двадцать четыре года в постели!
Кто может позволить себе столько времени спать? Мотивационные ораторы зарабатывают большие деньги, побуждая нас тратить меньше времени на сон и больше на работу.Они попытаются убедить вас, что вы можете приучить себя спать всего четыре часа в сутки. Да, ты можешь подготовьтесь к пробуждению через четыре часа. Но у меня для вас новости. Есть определенная обратная сторона, о которой вам не говорят … Чтение этой книги предоставит некоторые разъясняющие факты, которые могут спасти вашу карьеру, ваше здоровья и даже вашей жизни.
СИЛА СНА
Учитывая, что вам, возможно, придется проводить как минимум треть своей жизни во сне, вы должны знать, что происходит.Как я уже упоминал во введении, сон — это не пустошь бездействия. Спящий мозг очень активен в разное время во время ночью, выполняя многочисленные физиологические, неврологические и биохимические домашние дела. Они необходимы для всего, от поддержания самой жизни до реорганизации и улучшения мышления и памяти. Это позволяет нам помнить прошлое, организовать настоящее и предвидеть будущее.
Процесс сна, если дать ему достаточно времени и подходящую среду, дает огромную силу.Восстанавливает, омолаживает и наполняет энергией тело и мозг. Третья часть вашей жизни, которую вы должны провести во сне, оказывает сильное влияние на две другие. трети вашей жизни с точки зрения бдительности, энергии, настроения, массы тела, восприятия, памяти, мышления, времени реакции, продуктивности, производительности, коммуникативных навыков, творческих способностей, безопасности и хорошего здоровья.
Если наш сон ограничен, наше здоровье и дневной потенциал значительно ухудшаются, если не разрушаются.При достаточном сне и сопутствующей ему мозговой активности мир — это наша устрица … довольно неплохая возможность для того, чем приятно заниматься, а чем нет. потребуется много усилий!
ЗАНЯТЬСЯ НА БЫСТРОМ ПЕРЕУЛОКЕ
До изобретения Томасом Эдисоном электрического света в 1879 году большинство людей спало по десять часов каждую ночь, и это время, которое, как мы недавно обнаружили, идеально подходит для оптимальной работы.Когда активность больше не ограничивалась естественным дневным ритмом. легкий, изменились привычки сна. В течение следующего столетия мы постепенно сократили общее время ночного сна на 20 процентов, до восьми часов в сутки. Но это еще не конец истории. Недавние исследования показывают, что американцы в среднем семь часов в сутки, примерно на два с половиной часа меньше идеального. Удивительно и глупо, но треть нашего населения спит менее шести часов каждую ночь. Мы теряем рассудок?
Всего за последние двадцать лет мы увеличили годовое рабочее время и время в пути на 158 часов, что эквивалентно полному месяцу рабочего времени.По словам доктора Уильяма Демента, профессора медицины Стэнфордского университета, работающие матери с молодыми С 1969 года дети увеличили свой график работы и поездок на работу на 241 час. Те, кто также заботится о стареющих родителях, у которых могут быть возрастные проблемы со сном, могут быть вдвойне уязвимы к потере сна.
Сейчас мы живем в круглосуточном обществе, в «крысиных бегах», где сон не ценится. С тяжелой работой, домашними делами, родительскими и семейными обязанностями, а также стремлением к общественной жизни, физическим упражнениям и отдыху — четыре из каждых десять из нас сокращают сон, чтобы выиграть время для того, что кажется более важным или интересным.Это может быть очень дорогостоящей и опасной ошибкой. Перестань спать совсем, и умрешь. Большие периоды недосыпания, часто происходят при «промывании мозгов» военнопленным или членам культа, «может заставить даже героически патриотически настроенных граждан осуждать свои собственные нации и идеалы, подписывать заведомо ложные декларации и присоединяться к политическим движениям, которые существовали на протяжении всей жизни. анафемы для них », — отмечает Дж. Аллан Хобсон, профессор психиатрии Гарвардской медицинской школы.Люди, которые по собственному желанию или из-за работы, болезни или обстоятельств не спят от пяти до десяти дней, становятся иррациональными, параноиками, сбитый с толку и даже галлюцинаторный.
Мало кто из нас страдает от такой сильной потери сна. Но большинство из нас сознательно или бессознательно, иногда, если не хронически, лишают себя или других достаточного сна. Можем ли мы адаптироваться к минимальному сну, не чувствуя сонливости и не испытывая ухудшения по настроению и производительности?
В день, когда Белый дом планировал насладиться хорошими экономическими новостями, президент Клинтон взорвался гневом на вопросы журналистов…. Через час после своих комментариев Клинтон вызвал репортера … Билла Планте из CBS News, чтобы извиниться за проигрыш. его характер. Клинтон сказал, что мало спал после крушения рейса 800 авиакомпании TWA 17 июля.
Давайте посмотрим на статистику:
* Учащиеся старших классов и колледжей относятся к числу наиболее недосыпающих людей в нашем населении. Тридцать процентов засыпают на уроках хотя бы раз в неделю.25 ноября 1991 года, когда президент Джордж Буш выступал в средней школе штата Огайо, «по крайней мере треть старшеклассников явно спала в перегретой аудитории …». Если эти студенты не могут бодрствовать ради президента, неудивительно, что учителя не могут удержать их от сна.* Тридцать один процент всех водителей хотя бы раз в жизни засыпали за рулем.Национальный фонд сна сообщает, что каждый год на наших автомагистралях происходит не менее 100000 аварий и 1500 погибших (что эквивалентно четырем полностью загруженным автомобилям). Самолеты Боинг 747) из-за того, что не засыпают за штурвалом. Это очень консервативная оценка, так как большинство штатов не ведет адекватной статистики. Фактические годовые цифры могут достигать 200000 несчастных случаев и 5000 смертельных случаев. (эквивалент двенадцати полностью загруженных Боинг 747). Помимо трагической гибели людей, эти аварии ежегодно обходятся американскому обществу более чем в 30 миллиардов долларов.
В 1990 году ученик средней школы в Нью-Гэмпшире, которого назвали самым безопасным водителем-подростком Америки, заснул за рулем около 17:00, вылетев за желтую линию на встречный поток. Он убил себя и девятнадцатилетнюю женщину-водителя. другой машины. По словам его отца, «безопасное вождение было для него навязчивой идеей. Мы никогда не узнаем, почему он не распознал усталость и не отреагировал на нее.«* Транспортная отрасль сильно страдает от недосыпания на шоссе, рельсах, в море и в воздухе. По данным Национального совета по безопасности на транспорте, «усталость — фактор №1, который пагубно влияет на способности пилотов «.
В телевизионном документальном фильме PBS «Sleep Alert» капитан Boeing 747 отметил: «Для меня нет ничего необычного в том, что я засыпаю в кабине, просыпаюсь через двадцать минут и обнаруживаю, что два других члена экипажа полностью спят.»В другом отчете «Капитан Boeing 757 рассказал, как его лоб ударился о контрольную колонну на подходе к нью-йоркскому аэропорту Кеннеди, когда потребность во сне стала невыносимой».* Даже пассажиры авиакомпаний не освобождаются от последствий недосыпания. Требования к работе вынуждают руководителей предприятий и правительственных чиновников выходить за рамки проектных характеристик человеческого мозга и тела. Они предпринимают изнурительные расписания, переключение между часовыми поясами и долгие рабочие дни.Часто страдая от изнурительных последствий смены часовых поясов, эти люди подвергаются опасности и здоровью. Доктор Мартин Мур-Эде, профессор физиологии из Гарвардской медицинской школы и эксперт по циркадным ритмам и сну, описал изнурительный график президента Буша, состоящий из шестнадцати часов в день на оборотной стороне часов во время десятидневного визита в Японию:
Сейчас 5:30 утра. в Вашингтоне, Д.С., но [Буш] уже провел долгий день в Токио. Внезапно под неумолимым взором телекамер его рвет, он падает в обморок и скользит под стол на банкете с премьер-министром Японии Киити Миядзава. где Буш — почетный гость … Его биологические часы все еще были установлены где-то в середине Тихого океана и еще не присоединились к нему в Японии. Он стал еще одной жертвой человеческого стремления превзойти наши физиологические возможности.* Двадцать процентов всех сотрудников работают в ночное время и несоразмерно страдают от сонливости, желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодия, депрессии и несчастных случаев.Пятьдесят шесть процентов вахтовиков хотя бы раз засыпают на работе. неделя. The Wall Street Journal сообщает, что 70 миллиардов долларов ежегодно теряются на производительности, несчастных случаях и расходах на здоровье из-за неспособности рабочих приспособиться к ночному графику работы.
Например, близкие к катаклизму ядерные аварии в Чернобыле и Три-Майл-Айленд произошли рано утром, во время одного из двух периодов круглосуточного рабочего дня, когда мы наиболее утомлены.Все бедствия начались из-за «ночной смены рабочие пропустили или были сбиты с толку предупреждающими сигналами на пультах управления ».* Медицинские ординаторы и интерны относятся к числу наиболее страдающих от недосыпания людей. Многие работают более 130 часов в неделю в смену продолжительностью от двенадцати до шестидесяти часов, а каждую вторую ночь они дежурят. Они могут нести ответственность за уход от сорока до шестидесяти пациентов. Иногда допускаются ошибки.Роковые ошибки.
Восемнадцатилетняя женщина умерла «после ночи невнимательного ухода усталых и неопытных жителей в одной из крупных учебных больниц Нью-Йорка … уход и неоднократно ошибались первокурсниками и второкурсниками, которые мало спали «.
Мы биологически плохо подготовлены к работе на минимальном количестве сна.Наш доисторический генетический план сна эволюционировал недостаточно быстро, чтобы успевать за темпами нашего безумного общества, которое работает двадцать четыре часа в сутки. Как утверждает доктор Мур-Эде: «Если мы управляли механизмами так же, как сейчас управляем человеческим телом, нас бы обвинили в безрассудных угрозах ». Согласно недавним опросам Gallup, 56 процентов взрослого населения теперь считают дневную сонливость проблемой. Цена лишения сна является не чем иным, как разрушительными с точки зрения потраченного впустую образования и обучения, снижения производительности, снижения производительности, потери дохода, несчастных случаев, болезней, качества жизни и гибели людей.Находятся вы жертвуете собой и ставите под угрозу благополучие своей семьи и свою карьеру из-за того, что не высыпаетесь?
НАРУШЕНИЯ СНА
Даже когда мы истощены и поддаемся потребности нашего тела в отдыхе, сон может быть неуловимым. Из-за стресса, беспокойства и спешки нам может быть трудно заснуть или уснуть. Или мы можем бороться с одним из более чем восьмидесяти нарушения состояния сна / бодрствования, выявленные исследователями сна.
Бессонница
В 1995 году опрос Gallup показал, что 49 процентов взрослых американцев страдают бессонницей и другими нарушениями сна, что на 15 процентов больше, чем в 1991 году. По мнению многих медицинских специалистов, расстройства сна в совокупности составляют число одна проблема со здоровьем в Америке. Национальный фонд сна связывает это со все более безумным темпом жизни, давлением на работе и старением населения.
Апноэ сна
Тридцать миллионов американцев страдают от апноэ во сне или временного прекращения дыхания, потенциально опасного для жизни расстройства. Если у вас серьезный случай апноэ во сне и вы принимаете снотворное или употребляете слишком много алкоголя за ночь, вы вполне можете вызвать самый долгий отдых — вы можете умереть во сне. Удивительно, но 95 процентов людей с нарушениями сна не диагностируются и не получают лечения, и им приходится бороться в течение дня, чувствуя себя немотивированными и истощенными.
Например, бизнесмен, которого попросили дать показания на публичных слушаниях, проводимых Национальной комиссией по исследованиям нарушений сна, описал свою невыносимую жизнь до того, как ему, наконец, поставили диагноз и начали лечение от апноэ во сне: «Я постоянно испытывал дневная сонливость. Я погружался в глубокий сон на короткие периоды во время встреч, разговоров и общественных мероприятий. Иногда я мог проснуться и сделать очень неуместный комментарий только для того, чтобы понять, что я комментирую сон. Я только что испытал.Мои товарищи начали сомневаться в моей психической устойчивости … В те дни я практиковал ношение большой булавки или перочинного ножа, которым я наносил себе удар в ногу, руку или руку, просто чтобы не заснуть на собраниях и во время вождения. В течение полутора лет меня уволили с трех работ подряд. Мой доход сократился на 85 процентов, и все мои сбережения были израсходованы ».
Стоимость нарушений сна
Прямые затраты на нарушения сна и недосыпание только за 1990 год оценивались в 15 долларов.9 миллиардов. Косвенные затраты, с точки зрения производительности и несчастных случаев, составили 150 миллиардов долларов. Ни одна из этих цифр не учитывает неисчислимые цена страданий, дисфункции семьи и человеческих жизней.
Молодая мать, чья дочь умерла от синдрома внезапной детской смерти, который неразрывно связан со сном, заявила: «На следующий день после Рождества я нашла [ее] мертвой в ее люльке. Никакие слова не могут адекватно описать шок, ужас и боль родитель в такой момент.Удерживать холодное окоченевшее тело своего младенческого потомства — значит получить один неожиданный удар, и ваше собственное будущее будет уничтожено … Подумать только, что это повторяется семь тысяч раз в год, по одному младенцу каждый час … »
Несмотря на то, что у половины взрослых американцев проблемы со сном, врачи редко спрашивают своих пациентов, как они спят. Менее 1 процента историй болезни, взятых врачами во время обычных медицинских осмотров, даже содержат упоминание о сне. Это настораживает потому что так много людей страдают напрасно.У вас когда-нибудь были проблемы со сном? Возможно, у вас нарушение сна?
ДОЛЖНЫ ЛИ МЫ ЦЕННОСТИ СНА?
В результате изменения образа жизни, увеличения рабочего, семейного и финансового давления, а также стресса или стареющего населения с соответственно более высокой частотой нарушений сна более 100 миллионов американцев по определению хронически недосыпают. Число американцев, сообщающих о проблемах со сном, увеличилось на 33 процента всего за последние пять лет.Половина нашего взрослого населения учится, работает, воспитывает детей и играет в утомленном состоянии. Мы совершаем дорогостоящие умственные ошибки. Мы подвержены несчастным случаям. Мы слишком часто болеем. Мы стали нацией, подверженной риску. Более того, все технологически развитые общества переживают одно и то же катастрофическое явление, и проблема, если ее не лечить, будет расти.
Мы не понимаем необходимости сна и последствий недосыпания. Мы должны научиться ценить сон так же, как мы ценим важность правильного питания и физических упражнений.Чтобы достичь максимальных результатов, мы должны изменить свои привычки, чтобы выйти из туман сонливости, к которому мы привыкли. Мы должны научиться «силовому сну».
ИЗУЧЕНИЕ СНА
Почему так много невежества о сне? Эта тема редко преподается в учебных заведениях и до недавнего времени не входила в учебную программу медицинских вузов. Лишь в 1996 году Американская медицинская ассоциация признала медицину сна как специальность.Неудивительно, что большинство из нас мало знает о важности сна, невероятно разнообразной активности, которая происходит в течение каждой ночи, нарушениях сна и роли сна в определении последующих бдительность. Даже исследователи сна только начинают полностью понимать тайны сна и его сильные последствия для качества жизни.
В Power Sleep я делюсь важными открытиями из лабораторий сна по всему миру, чтобы повысить ваше понимание важности сна; помочь вам определить вашу индивидуальную потребность в сне; покажет вам, как выработать хорошие привычки сна; улучшать ваша бдительность, настроение, продуктивность, качество жизни; и, возможно, увеличить продолжительность жизни.
Не беспокойтесь время от времени из-за небольшого недосыпания. Но если вы часто недосыпаете, чувствуете себя вялым и сонным в течение дня и не работаете на уровне, близком к вашему потенциалу, я постараюсь помочь. Следуя Совет из этой книги вы сможете использовать силу сна, чтобы подготовить свой ум к максимальной производительности. Вы станете другим человеком — человеком, которого вы, ваши родители, ваш супруг, ваши дети и начальник всегда хотели, чтобы вы были быть.Вы должны найти материал в этой книге интересным и полным бесценных предложений. Если нет, это усыпит вас — что, возможно, даже более полезно!
(C) 1998 Джеймс Б. Маас, доктор философии. Все права защищены. ISBN: 0-375-50095-2
Призрачные эффекты бессонных дней: NPR
Десятилетия назад Рэнди Гарднер не спал 11 дней.Он побил рекорд в процессе, но подростковый трюк вернулся, чтобы преследовать его. В 71 год он предлагает мудрые советы о том, как лучше не ложиться спать.
Марк Конлан / Getty Images / Ikon ImagesМарк Конлан / Getty Images / Ikon Images
НОЭЛ КИНГ, ХОЗЯИН:
И эта следующая история о том, о чем мы много думаем в MORNING EDITION.Это о сне. На самом деле дело в недостатке сна. Десятилетия назад мальчик-подросток по имени Рэнди Гарднер перестал спать на 11 ночей. Благодаря этому ученые смогли кое-что узнать о цене, которую мы платим, когда недостаточно отдыхаем. У Шанкара Ведантама из NPR есть история.
ШАНКАР ВЕДАНТАМ, УСТАВ: Наша история начинается в 1963 году, когда Рэнди Гарднер переехал в Сан-Диего. Ему было 17 лет. Это было последнее в длинной череде детских движений.
РЕНДИ ГАРДНЕР: Я старший из четырех братьев и сестер в семье военного.
ВЕДАНТАМ: В каждом городе, в котором он жил, Рэнди участвовал в научной ярмарке.
ГАРДНЕР: В молодости я был чем-то вроде ботаника. Когда мы приехали в этот город, Сан-Диего, я подумал, мальчик, это большой город.
ВЕДАНТАМ: Если бы он хотел выиграть здесь научную ярмарку, ему бы пришлось сделать все возможное. Идея, которую он придумал? Не спать 264 часа, ровно 11 дней — достаточно, чтобы побить мировой рекорд. Он нанял двух своих друзей …
САДОВНИК: Брюс Макаллистер и Джо Марчиано.
ВЕДАНТАМ: … И попросил их не спать круглосуточно, чтобы помочь ему не спать.
САДОВНИК: Если ты один, ты сдашься. Ты собираешься заснуть.
(ЗВУК МУЗЫКИ)
ВЕДАНТАМ: Первые два дня были легкими. Он держался подальше от кроватей и старался стоять изо всех сил. Но на третий день …
ГАРДНЕР: Я заметил, что утром меня сильно тошнило, и именно тогда я по какой-то причине наткнулся на цитрусовые.Мандарины или апельсины, казалось, снимали тошноту.
ВЕДАНТАМ: Вы начали чувствовать, что ваши умственные способности падают, что труднее отвечать на вопросы, труднее запоминать что-то, чтобы сформулировать фразу или предложение?
ГАРДНЕР: Я имею в виду, это было безумие, когда вы не могли ничего вспомнить, это было почти как ранняя болезнь Альцгеймера, вызванная недостатком сна.
ВЕДАНТАМ: Через несколько дней после пробуждения пришел исследователь сна из Стэнфордского университета.Его имя — и это будет похоже на игру слов — Уильям Демент.
ГАРДНЕР: И он арендовал машину с откидным верхом, и мы ездили на ней. Так что мы действительно хорошо провели время, когда спустился доктор Демент. Это действительно помогло мне, потому что это было что-то новое и новое, что поддерживало меня.
(ЗВУК МУЗЫКИ)
ВЕДАНТАМ: В 2 часа ночи 8 января 1964 года Рэнди побил мировой рекорд. Он пробыл 11 дней, 264 часа, не сбиваясь с пути.Был только один способ праздновать. Его увезли в военно-морской госпиталь, где исследователи прикрепили к его голове электроды, чтобы контролировать его мозговые волны, и он заснул.
Как долго ты спал?
ГАРДНЕР: Я проспал чуть больше 14 часов. Помню, когда я проснулся, я был слабее обычного человека.
ВЕДАНТАМ: А вы обнаружили, что в следующие несколько дней или недель вам понадобится дополнительный сон?
САДОВНИК: Нет, совсем нет.Я сразу вернулся в штатный режим. Все было отлично. Странно, правда?
ВЕДАНТАМ: Проект сна Рэнди позволил ему и его друзьям занять первое место на 10-й ежегодной научной ярмарке в Большом Сан-Диего. Это также ознаменовало собой целую жизнь славы.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
ВЕДАНТАМ: Это звук из популярного игрового телешоу 1960-х годов «Говорить правду». Шоу объединяет четырех знаменитостей.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
КОЛЛИЕР БАД: Том Постон, Пегги Касс.
ВЕДАНТАМ: Участники дискуссии сталкиваются с тремя людьми, которые утверждают, что они одно и то же лицо.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
COLLYER: Как вас зовут, пожалуйста?
НЕИЗВЕСТНЫЙ ЧЕЛОВЕК №1: Меня зовут Рэнди Гарднер.
ГАРДНЕР: Меня зовут Рэнди Гарднер.
ВЕДАНТАМ: Участники дискуссии должны угадать, кто из них был настоящим Рэнди.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
КОЛЛИЕР: Только один из них…
ВЕДАНТАМ: В сериале настоящий Рэнди Гарднер — номер два. Он носит темные очки в роговой оправе, его волосы развеваются влево. Он мягок и откровенен, отвечая на вопросы.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
КОЛЛИЕР: Днями и ночами?
САДОВНИК: Четырнадцать часов 43 минуты.
КОЛЛИЕР: А ты чувствовал …
ВЕДАНТАМ: Большинство участников дискуссии выяснили, что этот Рэнди был настоящим Рэнди.
(ЗВУК ТЕЛЕПЕРЕДАЧИ «СКАЗАТЬ ПРАВДУ»)
КОЛЛИЕР: Китти Карлайл?
КИТТИ КАРЛИСЛ: Я проголосовала за номер два, потому что он выглядит очень сонным.
(СМЕХ)
ВЕДАНТАМ: Такой путь к славе больше невозможен. В Книге рекордов Гиннеса отменена категория бессонницы из-за опасности для здоровья тяжелой потери сна.
МЭТЬЮ УОКЕР: Верно.
ВЕДАНТАМ: Это нейробиолог из Калифорнийского университета в Беркли Мэтью Уокер.Он говорит, что если ваше представление о недосыпании — дни напролет без достаточного отдыха, подумайте еще раз.
УОКЕР: Даже малейшее недосыпание приводит к последствиям для здоровья. И я думаю, что, возможно, вы знаете, одним из лучших примеров этого небольшого возмущения является один из крупнейших когда-либо проводившихся экспериментов со сном. Проведено 1,6 миллиарда человек. Это случается дважды в год и продолжает происходить. Это называется переходом на летнее время. А весной, когда мы теряем час сна, мы видим, что количество сердечных приступов возрастает на 24 процента.Осенью, когда у нас появляется возможность поспать час, количество сердечных приступов уменьшается на 21 процент.
ВЕДАНТАМ: Многие из нас думают, что если мы высыпаемся однажды ночью, мы можем позволить себе потерять немного сна на следующую. Но Мэтью говорит, что есть причина, по которой такой системы кредитов на сон не существует.
УОКЕР: Итак, в эволюции были времена, когда у нас были пиршества, и были времена, когда был голод. И мы разработали систему для создания и хранения этого кредита калорий, чтобы мы могли потратить его, когда возникла задолженность.Почему у нас этого нет со сном? Почему нет некоторых клеток мозга, которые действительно могут накапливать кредит на сон? Это означает, что мать-природа никогда в ходе эволюции не сталкивалась с проблемой, связанной с лишением сна.
ВЕДАНТАМ: Для Рэнди Гарднера лишение сна больше не то, с чем он хочет экспериментировать.
САДОВНИК: Около 10 лет назад я перестал спать. Я не мог уснуть.
ВЕДАНТАМ: Он был убежден, что виноват его подростковый трюк.
ГАРДНЕР: Вот почему я продолжаю называть это какой-то кармической расплатой за, знаете ли, мое тело в порядке, хорошо, дружище. Да, хорошо, 11 дней без сна, когда ты чертовски хорошо знаешь, что тебе нужно поспать? Что ж, давайте попробуем это на размер.
ВЕДАНТАМ: Рэнди говорит, что бессонница изменила его.
ГАРДНЕР: Мне было ужасно рядом. Меня все огорчало. Это было похоже на продолжение того, что я делал 50 лет назад.
ВЕДАНТАМ: Наконец, после долгих лет невыносимой бессонницы, Рэнди с трудом примирился со сном.Он восстановил способность дрейфовать, но только на шесть часов в сутки.
САДОВНИК: Вы должны выспаться. Это так же важно, как и большая тройка. Я называю это большой тройкой. Вода, еда, сон — вы должны иметь их, все это.
ВЕДАНТАМ: Рэнди Гарднер, человек, победивший сон, теперь боится провести ночь без сна.
Шанкар Ведантам, Новости NPR.
(ЗВУК ПОДДИНГТОНА МЕДВЕДЬ «ДЕЛЬТА»)
КОРОЛЬ: Шанкар Ведантам — ведущий подкаста NPR «Скрытый мозг».
Авторские права © 2017 NPR. Все права защищены. Посетите страницы условий использования и разрешений на нашем веб-сайте www.npr.org для получения дополнительной информации.
стенограмм NPR создаются в срочном порядке Verb8tm, Inc., подрядчиком NPR, и производятся с использованием патентованного процесса транскрипции, разработанного NPR. Этот текст может быть не в окончательной форме и может быть обновлен или изменен в будущем. Точность и доступность могут отличаться. Авторитетной записью программирования NPR является аудиозапись.
»Сколько мне будет стоить исследование сна?
Ваш врач назначил вам тест, лекарства или посещение специалиста, но не может сказать вам, сколько это будет стоить?
Вы когда-нибудь были удивлены огромным медицинским счетом, когда думали, что застрахованы?
Откладывали ли вы когда-нибудь процедуру из-за того, что не были уверены, сколько она вам будет стоить?
Вы когда-нибудь запутались в страховом покрытии услуги, которая вам действительно нужна?
Определить цену и финансовую ответственность за исследование сна может быть непросто.Мы здесь, чтобы помочь ответить на ваши вопросы.
Существует большой диапазон цен в зависимости от типа исследования сна (на дому или в центре), типа центра (они выставляют счет отдельно за исследование и его интерпретацию?) И вашей страховки. Большинство планов медицинского страхования включают покрытие исследований сна у определенных поставщиков (см. Следующий раздел ниже).
Стоимость исследования сна в центре может варьироваться от 500 до 3000 долларов. Если у вас есть страховое покрытие, вы выбрали поставщика внутри сети и выполнили свою франшизу, ваша финансовая ответственность может составлять от 0 до 150 долларов.Это среднее значение, которое мы видим (опять же, подробнее о франшизах и многом другом читайте ниже).
Базовая ставка для тестирования сна на дому (HST) вне центра составляет от 300 до 600 долларов. Если у вас есть страховое покрытие, вы выбираете поставщика внутри сети и выполнили свою франшизу, ваша финансовая ответственность может составлять от 0 до 50 долларов.
Вот отличный сайт clearhealthcosts.com, где вы можете найти среднюю стоимость медицинских процедур в каждом штате.
Ставка, которую вы платите за исследование сна, зависит от взаимоотношений между центром сна и вашей страховой компанией (если у вас нет страховки или вы выберете оплату наличными, вы можете рассчитывать заплатить от 700 до 3000 долларов за в центре исследования).Ваша страховая компания заключает договор с поставщиками услуг по значительно сниженным ценам. Поэтому важно понимать, что вы застраховываете. Существует большая разница между ценой, которую вы заплатите за обращение к поставщику услуг по контракту или внутри сети, и тем, кто «примет» вашу страховку, но не заключил договор. Для вас это может означать разницу между оплатой одной и той же процедуры от 150 до 1200 долларов. Этой теме мы посвятили целый пост.
Вам нужно будет узнать, есть ли у вас франшиза, прежде чем вступит в силу ваше страховое покрытие.Для многих пациентов франшиза может достигать 2000-4000 долларов и более. Таким образом, пока у вас есть покрытие для услуги, вы должны платить из своего кармана, пока не получите эту франшизу.
Если вы выполнили свою франшизу, ваша страховка оплатит покрываемую услугу, но может не платить 100%. Опять же, обязательно выясните разницу между покрытием внутри сети и вне сети, поскольку покрытие внутри сети может составлять 80-100%, а покрытие вне сети — 50% или вообще отсутствует. Мы видим, что типичная внутренняя доплата составляет около 20% и в конечном итоге составляет 100-200 долларов США для пациента (вот ссылка на наше Руководство по пониманию вашего медицинского страхования).
Вам также следует иметь в виду, что в будущем могут возникнуть дополнительные расходы, если вам поставили диагноз апноэ во сне. Вам могут потребоваться дополнительные исследования сна или CPAP (который требует регулярной замены расходных материалов). Мы поговорим о последующих расходах позже в этом посте. Просто имейте в виду, что все эти расходы приблизят вас к выплате франшизы, моменту, когда ваша страховка действительно вступит в силу и сократит ваши наличные расходы.
Вы всегда можете позвонить в свою страховую компанию, чтобы попросить (удачи) или проверить их портал обслуживания участников в Интернете.Выполните поиск по запросу «центр сна» или «лаборатория сна» и обязательно выберите вариант «объект». Вы также можете выбрать объект и выполнить поиск «спать».
Или вы можете поискать в Интернете местные центры сна (вот список сайтов) и связаться с ними, чтобы узнать, заключили ли они договор с вашей страховкой. Обязательно спросите, есть ли они в сети. Будьте предельно ясны и попросите четкого ответа. Вам следует попросить центр сна подтвердить вашу страховку и дать вам оценку вашей финансовой ответственности.
У нас есть полный список всех страховых планов и медицинских групп, с которыми мы заключили договор на предоставление всех услуг.Вы можете скачать это здесь.
Тест апноэ во сне вне центра, он же домашний тест сна (HST)
Это самостоятельный вариант для пациентов без других серьезных заболеваний, которые хотят диагностировать или исключить апноэ во сне. HST не может тестировать на какие-либо другие нарушения сна и в любом случае может иногда привести к тесту в центре. Некоторые страховые компании отказываются проводить тестирование в центре в пользу HST, потому что это намного дешевле и может достаточно диагностировать апноэ во сне у большинства пациентов.Узнайте больше о HST здесь.
Похудеть
Если ваш врач подозревает, что вы страдаете апноэ во сне и у вас избыточный вес или ожирение, снижение веса может помочь уменьшить или устранить апноэ во сне. Похудение может быть одним из решений, но это требует времени и является проблемой для многих людей. Пока вы пытаетесь похудеть, вы можете одновременно лечить апноэ во сне. Это действительно важный момент, поэтому, пожалуйста, поговорите со своим врачом.
Ничего не делать
Ничего не делать также можно.Мы потратили много времени на разговоры о последствиях невылеченного апноэ во сне для сердца, мозга, диабета, репродуктивной системы, взаимоотношений, семейной жизни и общей удовлетворенности жизнью. Если не лечить апноэ во сне, это может привести к серьезным последствиям. В конечном итоге вы заплатите.
Если вам поставили диагноз нарушения сна, например, апноэ во сне, вам могут потребоваться дополнительные расходы. Во-первых, в зависимости от того, какой тип исследования сна назначает ваш врач (подробнее о различных типах исследований сна), вам может потребоваться вернуться для второго исследования ночного сна, чтобы определить оптимальные настройки давления для терапии CPAP (подробнее о терапии CPAP здесь для лечения апноэ во сне).В некоторых случаях вы можете пропустить титрование в центре и выбрать устройство CPAP, которое регулирует настройку давления в течение ночи (подробнее об APAP здесь), но это может не подходить для вас в зависимости от тяжести вашего заболевания и другие факторы.
Если вам назначена терапия CPAP (включая APAP или двухуровневую / BiPAP), вы можете рассчитывать на то, что вам придется заплатить либо за покупку, либо за аренду нового устройства (подробнее о страховом покрытии для CPAP см. Здесь). Кроме того, аксессуары, которые поставляются с машиной — маска, подушка, трубки, фильтры и водяная камера — необходимо заменять через регулярные промежутки времени, которые ваша компания DME может отправлять вам через регулярные промежутки времени, обычно каждые три месяца (узнайте больше о том, когда чтобы заменить ваши расходные материалы здесь).
Самое страшное в исследовании сна для большинства людей — это незнание, за что им придется заплатить. Изучение сна может быть дорогостоящим, но не обязательно. Понимание вашей медицинской страховки и вариантов тестирования (дома или в центре сна) может помочь вам принять решение, соответствующее вашему бюджету. И не забывайте, что отсутствие каких-либо действий для вашего здоровья может оказаться самым дорогостоящим решением, которое вы когда-либо принимали!
Запросите исследование сна
Другие сообщения, которые могут вас заинтересовать:
Julia Rodriguez
Julia присоединилась к Advanced Sleep Medicine Services, Inc.в 2011 году работал в сфере продаж, маркетинга и обслуживания клиентов. В настоящее время она является вице-президентом по маркетингу и операциям и имеет возможность обучать и взаимодействовать с теми, кто хочет улучшить свое здоровье за счет улучшения сна.
НАСА заплатит вам 19 000 долларов за то, чтобы вы полежали в постели в течение 2 месяцев.
Если вы мечтали стать штатным «картошкой в постели», НАСА хочет воплотить это в реальность — по крайней мере, на несколько месяцев.
НАСА и Европейское космическое агентство (DLR) предлагают 19 000 долларов 24 участникам — 12 мужчинам и 12 женщинам — за то, чтобы они оставались в постели не менее двух месяцев.Согласно заявлению DLR, цель исследования — «изучить, как тело изменяется в условиях невесомости». Поступая таким образом, ученые-космонавты надеются создать методы, которые смогут противодействовать воздействиям невесомости. (Это избавит астронавтов от необходимости проводить большую часть своего времени на космической станции, тренируясь.)
Если это звучит для вас как рискованная возможность с большим количеством уловов, вы абсолютно правы. К 19000 долларов прилагаются некоторые условия, и не все будут претендовать на это.Это также звучит как довольно жалкий опыт, поэтому, если у вас нет свободного времени и действительно не нужны дополнительные деньги, об этом, вероятно, не стоит думать.
Звучит не так аппетитно
Для начала, вы должны уметь говорить по-немецки и быть в возрасте от 24 до 55 лет. Ваша работа не будет заключаться в том, чтобы просто лежать в постели и переедать на Netflix или Amazon Prime, как ученые тыкают и подтолкнуть вас. Говорят, по крайней мере, об одной центрифуге, и ваше тело должно быть немного наклонено вниз под углом, чтобы жидкость вашего тела попала в верхнюю часть тела.
Там будет «15 дней ознакомления, 60 дней постельного режима, а затем 14 дней отдыха и реабилитации космонавтов, когда вы снова будете готовы к повседневной жизни», — говорится на сайте DLR. Участники будут проживать в одной комнате в исследовательском центре, а «прием пищи, стирка, душ, посещение туалета, досуг» будут проходить в положении лежа. Ой.
DLR также отмечает, что еда не будет «особо полезной».
Если вы достаточно погуглите, вы обнаружите, что существуют десятки и десятки возможностей принять участие в исследованиях, которые намного привлекательнее и аппетитнее, например, получить 300 долларов за то, чтобы съесть тонну авокадо для эксперимента по снижению веса.(А кто не любит авокадо?)
Несколько плюсов
«Участие в исследовании было для меня особенным и хорошим опытом. Кто может сказать:« Я участвовал в исследовании для НАСА? » Это также впечатляет собеседованиями », — говорит Джанджа, участница исследования постельного режима в 2017 году.
(Конечно, это отзыв, указанный на веб-сайте DLR, поэтому к нему следует относиться с недоверием) Вам сложно проснуться утром и у вас есть несколько недель свободы, однако не помешает рассмотреть это предложение.В конце концов, если лежание — это то, что нужно, чтобы подтолкнуть человечество к последнему рубежу, почему бы не внести свой вклад в дело и не получить при этом кучу денег?
Существуют приложения, которые будут платить вам за то, чтобы вы вывозили людей в места назначения, доставляли еду или выгуливали домашних животных, но это предложение звучит намного лучше, чем все их вместе взятые. (Средний доход домохозяйства в Америке составляет 56 516 долларов, что означает получение 19 000 долларов в течение двух месяцев, что значительно превышает средний показатель по стране). Кроме того, нет ничего постыдного в том, чтобы пожертвовать свое тело науке на короткий период времени.
Если вы готовы принять вызов, подайте заявку через веб-сайт DLR.
Тео Миллер — рассказчик и бывший дизайнер продукта в Carta. Он также является техническим обозревателем Forbes, а также судьей и наставником конкурса предпринимателей «Большие идеи» Калифорнийского университета в Беркли. Следуйте за ним в LinkedIn здесь .
Понравилась эта история? Нравится CNBC Make It на Facebook .
Не пропустите:
Выступление президента Байдена по случаю 100-й годовщины массового убийства в Талсе
Культурный центр Гринвуд
Талса, Оклахома
(1 июня 2021 г.)
3:15 стр.M. CDT
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ: Спасибо. Пожалуйста, присаживайтесь, если вы присядете. И я должен сделать здесь один чек.
(Президент покидает трибуну, чтобы поприветствовать присутствующих.)
(Президент возвращается на трибуну.)
Мне просто нужно было убедиться, что две девушки получат мороженое, когда все закончится. (Смех.) Представьте, как вы были бы взволнованы, когда вам исполнится четыре года? Пять?
ЧЛЕН АУДИТОРИИ: Почти пять.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ: Почти пять лет, я пришел послушать выступления президента.(Смех.) Милорд. На мой взгляд, мы называем это чистилищем. (Смех.)
Лорен, спасибо за любезное вступление. И если вам интересно, я — в Делавэре — мы небольшой штат — у нас восьмое по величине черное население в Америке, и у нас есть один из самых талантливых членов Конгресса. Итак, если я не прогулялся и не отдал дань уважения Лизе Блант Рочестер, моя конгрессмен — (аплодисменты) — немедленно, это было —
Как поживаете, преподобный? Рад тебя видеть.
У нас собралась выдающаяся группа людей, и я хочу поблагодарить Лорен за то, что она поделилась впечатляющей историей и помогла стране понять, что здесь происходит.
И всем потомкам, присутствующим здесь сегодня, и лидерам сообщества и гражданских прав, и членам Черной фракции Конгресса, которые находятся здесь: Спасибо за то, что мы все помним и никогда не забываем.
Вы знаете, в Первом Послании к Коринфянам есть стих, в котором говорится: «Пока мы видим в зеркале смутно, но потом, лицом к лицу, теперь я знаю частично, тогда я буду знать полностью.
Это … Я только что посетил Зал выживших здесь, в Культурном центре Гринвуд, и я хочу поблагодарить невероятный персонал за то, что приняли нас здесь. И — (аплодисменты) — я говорю это искренне. Спасибо.
И если я не сказал того, на чем настаивал бы мой отец, прошу меня извинить. (Смех.) Прошу прощения.
Но во время тура я встретила Мать Рэндл, которой всего 56 [107] лет. (Смех.) Бог любит ее. И мать Флетчер, которой 67 [106] лет. (Смех.) И ее брат — ее брат Ван Эллис, которому 100 лет. (Смех). А он выглядит так, будто ему 60. Спасибо за то, что проводите со мной столько времени. Я действительно серьезно. Это была большая честь. Настоящая честь.
Вы — трое известных оставшихся в живых после истории, смутно увиденной в зеркале. Но больше нет. Теперь ваша история будет известна на глазах у всех.
События, о которых мы говорим сегодня, произошли 100 лет назад. И тем не менее, я первый президент за 100 лет, который когда-либо приехал в Талсу (аплодисменты) — я говорю это не как комплимент в мой адрес, но чтобы подумать об этом — сто лет, и первый президент, который побывал здесь в течение все это время, и в этом месте, на этой земле, чтобы признать истину того, что здесь происходило.
Слишком долго история того, что здесь происходило, рассказывалась в тишине, окутанной тьмой. Но то, что история умалчивает, не означает, что этого не было. И хотя тьма может многое скрыть, она ничего не стирает. Ничего не стирает. Некоторые несправедливости настолько отвратительны, настолько ужасны, настолько ужасны, что их невозможно похоронить, как бы люди ни старались.
Вот и здесь. Только — только с правдой может прийти исцеление, справедливость и исправление. Только с правдой, столкнувшись с этим.Но этого недостаточно.
Во-первых, мы должны увидеть, услышать и выразить уважение Матери Рэндл, Матери Флетчер и мистеру Ван Эллису. (Аплодисменты.) Всем, кто погиб много лет назад, всем потомкам тех, кто пострадал, этому сообществу — вот почему мы здесь: чтобы пролить свет, убедиться, что Америка знает историю в полной мере.
Май 1921: Бывшие порабощенные черные люди и их потомки находятся здесь, в Талсе — процветающем городе нефти и возможностей на новых рубежах.
На северной стороне, через железнодорожные пути, разделявшие город, уже разделенный по закону, они построили что-то свое, достойное — достойное их таланта и амбиций: Гринвуд — сообщество, образ жизни.Черные врачи и юристы, пасторы, учителя; работающие больницы, юридические практики, библиотеки, церкви, школы.
Черные ветераны, как человек, которому я имел честь вручить Командную монету, который сражался — вызывался добровольцем и боролся, а вернулся домой и все еще сталкивался с такими предрассудками. (Аплодисменты.) Ветераны вернулись через несколько лет, помогая после победы в Первой мировой войне, с гордостью и уверенностью строя новую жизнь дома, они были мамой, а в то время они были мамой и матерью [ sic] — черные закусочные, продуктовые магазины, парикмахерские, портные — все, что составляет сообщество.
В Театре Dreamland молодая черная пара, держась за руки, влюбляется. Друзья собирались в музыкальных клубах и бильярдных; на семейном катке Монро. Гости, остановившиеся в отелях, любят Стрэдфорд.
Повсюду, Черная гордость разделяла профессиональный и рабочий класс, которые жили вместе, бок о бок, целыми рядами.
Матери Рэндл было всего шесть лет — шесть лет — она жила со своей бабушкой. Она сказала, что ей повезло, что у нее есть дом и игрушки, и ей повезло жить без страха.
Матери Флетчер было семь лет, она была второй из семи детей. Младшему из них, мистеру Ван Эллису, было всего несколько месяцев. Мать Флетчер говорит, что дети бывших издольщиков, когда ложились спать ночью в Гринвуде, заснули богатыми с точки зрения богатства — не настоящего богатства, а другого богатства — богатства в культуре, обществе и наследии. (Аплодисменты.)
Но одна ночь… одна ночь все изменила. Все изменилось. Хотя Гринвуд был отдельным сообществом, он не был отделен от внешнего мира.
Не все, но в обществе было достаточно ненависти, обиды и мести. Достаточно людей, которые считали, что Америка не принадлежит всем и не все созданы равными — коренные американцы, американцы азиатского происхождения, латиноамериканцы, чернокожие американцы. Вера, закрепленная законом, значком, капюшоном и петлей.
И это говорит о том — зажег предохранитель. Он зажег его искрой, которую он породил — запалом ярости — было невинным взаимодействием, которое превратилось в ужасное, ужасное заголовок обвинения в нападении чернокожего подростка мужского пола на белую девушку-подростка.
Белая толпа из 1000 человек собралась вокруг здания суда, где держали темнокожего подростка, готовые сделать то, что еще произошло: линчевать того молодого человека той ночью. Но 75 чернокожих мужчин, включая черных ветеранов, прибыли на стражу.
Произошел обмен словами. Потом драка. Потом раздались выстрелы. Ад был развязан. Буквально ад был развязан.
Ночью и утром толпа терроризировала Гринвуд. Факелы и пистолеты. Стрельба по желанию. Толпа привязала чернокожего мужчину за талию к задней части своего грузовика, и его голова билась о тротуар, когда они уехали.Семья убитых Блэков перекинулась через забор своего дома снаружи. Пожилая пара преклонила колени у своей кровати и всем сердцем и душой молилась Богу, когда их выстрелили в затылок.
Частные самолеты — частные самолеты — сбрасывают взрывчатку — первое и единственное в своем роде воздушное нападение на американский город здесь, в Талсе.
Восемь из почти двух десятков церквей Гринвуда сгорели, как и гора Сион — через дорогу, в Vernon AME.
Мать Рэндл сказала, что это было похоже на войну.Мать Флетчер говорит, что все эти годы спустя она все еще видит черные тела вокруг.
Издатель газеты Гринвуд А.Дж. Смитертон [sic] — извините — Смитерман написал стихотворение о том, что он услышал и почувствовал той ночью. А вот стихотворение. Он сказал: «Убейте их, сожгите, задайте темп… научите их, как оставаться на своем месте. Царство убийств, краж и грабежей было обычным делом ночи ». Вот что он вспомнил в написанном им стихотворении.
Сто лет назад в этот час, в первый день июня, дым затмил небо Талсы, поднимаясь над 35 блоками Зеленого леса, которые остались в золе и углях, разрушены и превращены в щебень.
Менее 24 часов — менее чем за 24 часа было потеряно 1100 домов и предприятий чернокожих. Страховые компании — у них были страховки, многие из них — отклонили иски о возмещении ущерба. Десять тысяч человек остались без крова и нищеты, помещены в лагеря для интернированных.
Как мне сказали сегодня, им сказали: «Не говорите, что когда-нибудь были в лагере, иначе мы придем и заберем вас». Так мне рассказали выжившие.
Пока никого — арестов толпы не производилось. Никто. Нет должного учета погибших.Согласно данным местных властей, погибших было 36 человек. Это все. Тридцать шесть человек.
Но, основываясь на исследованиях, записях и отчетах, вероятность — вероятное число намного больше, кратное сотням. Невысказанные тела сброшены в братские могилы. Семьи, которые в то время ждали часами и днями, чтобы узнать судьбу своих близких, теперь являются потомками, которые прожили 100 лет без конца.
Но вы знаете, как мы говорим, процесс — процесс эксгумации безымянных могил начался.А сейчас я хотел бы сделать паузу на минуту молчания для отцов, матерей, сестер, сыновей и дочерей, друзей Бога и Гринвуда. Они заслуживают достоинства и заслуживают нашего уважения. Пусть их души упокоятся с миром.
[Пауза для минутного молчания.]
Мои сограждане, американцы, это не было бунтом. Это была резня — (аплодисменты) — одна из самых ужасных в нашей истории, но не единственная. И слишком долго забыт нашей историей.
Как только это произошло, была явная попытка стереть это из нашей памяти — из наших коллективных воспоминаний — из новостей и повседневных разговоров.Долгое время в школах Талсы этому даже не учили, не говоря уже о школах в других местах.
И большинство людей не осознавали, что столетие назад был основан второй Ку-клукс-клан — был основан второй Ку-клукс-клан.
Мой друг, Джон Мичем — я писал — когда я сказал, что бегу, чтобы восстановить душу Америки, он написал книгу под названием «Душа Америки» — не из-за того, что я сказал. И есть фотография на 160 странице его книги, на которой изображено более 30 000 членов Ку-клукс-клана в полных регалиях, преподобных в остроконечных шляпах и мантиях, марширующих по Пенсильвания-авеню в Вашингтоне, округ Колумбия.К. Джесси, вы все об этом знаете. Вашин — Вашингтон, округ Колумбия
Если мне не изменяет память, в Палате представителей было 37 членов, которые были открытыми членами Клана. Их было пять, если не ошибаюсь, могло быть семь; Я думаю, что это было пять — членов Сената Соединенных Штатов — открытых членов Клана. Несколько губернаторов, которые были открытыми членами клана.
Большинство людей не осознавали, что столетие назад Клан был основан всего за шесть лет до ужасных разрушений здесь, в Талсе.И одной из причин, по которой он был основан, были такие парни, как я, которые были католиками. Значит, дело не в афроамериканцах; Речь шла о том, чтобы все те польские, ирландские, итальянские и восточноевропейские католики, которые приехали в Соединенные Штаты после Первой мировой войны, не загрязняли христианство.
Пламя этих горящих крестов охватило все регионы страны. Миллионы белых американцев принадлежали к Клану, и их это даже не смущало; они гордились этим.
И эта ненависть систематически и систематически укоренилась в наших законах и нашей культуре. Мы не делаем себе никаких одолжений, делая вид, что ничего из этого никогда не происходило или что это не влияет на нас сегодня, потому что это все еще влияет на нас сегодня.
Мы не можем просто выбирать, чтобы узнать то, что мы хотим знать, а не то, что мы должны знать. (Аплодисменты.) Мы должны знать и хорошее, и плохое, все. Вот что делают великие нации: они соглашаются со своими темными сторонами. И мы великая нация.
Единственный способ найти общий язык — это по-настоящему отремонтировать и перестроить. Я прихожу сюда, чтобы помочь заполнить тишину, потому что в тишине раны углубляются. (Аплодисменты.) И только — как бы больно это ни было, только при воспоминании заживают раны. Нам просто нужно выбрать, чтобы запомнить.
Мы увековечиваем память о том, что произошло здесь, в Талсе, чтобы это можно было — чтобы это невозможно стереть. Мы знаем, что здесь, в этом священном месте, мы просто не можем навсегда похоронить боль и травмы.
И в какой-то момент наступит расплата, переломный момент, с которым мы, как нация, сталкиваемся прямо сейчас.
То, что многие люди раньше не видели или хо- — или просто отказывались видеть, нельзя больше игнорировать. Вы видите это во многих местах.
И все большее признание получает тот факт, что мы слишком долго позволяли ограниченному, ограниченному взгляду на обещания этой нации гноиться — мнению, что Америка — это игра с нулевой суммой, в которой есть только один победитель. «Если тебе удастся, я проиграю. Если вы опередите, я отстану. Если ты найдешь работу, я потеряю свою ». И, может быть, хуже всего: «Если я удерживаю тебя, я поднимаюсь» вместо «Если ты хорошо справляешься, мы все справляемся хорошо».(Аплодисменты). Мы видим это в Гринвуде.
Эта история не о потере жизни, а об утрате жизни, богатства и процветания [процветания] и возможностей, которые все еще отражаются сегодня.
Мать Флетчер рассказывает о том, что она могла ходить в школу только до четвертого класса и в конце концов нашла работу на верфях в качестве домашней прислуги.
Г-н Ван Эллис поделился тем, что, даже после того, как был зачислен на военную службу и участвовал во Второй мировой войне, он все равно вернулся домой, чтобы бороться с сегрегированной Америкой.
Представьте себе все те отели и обеденные [закусочные] и семейные магазины, которые могли быть… были переданы по наследству за последние сто лет. Представьте, что можно было сделать для черных семей в Гринвуде: финансовая безопасность и богатство поколений.
Если вы из моего происхождения — моя семья — семья из рабочего класса, среднего класса — единственный способ, которым мы когда-либо были в состоянии создать какое-либо богатство, заключался в справедливости в наших домах. Представьте, что они внесли тогда и могли внести все эти годы.Представьте себе процветающий Гринвуд в Северном Талсе в течение последних ста лет, что это означало бы для всего Талсы, включая белое сообщество.
Несмотря на то, что жители Гринвуда снова отстраивались после резни, это длилось недолго. В конце концов, районы были помечены на картах заново, из-за чего Блэк Талса не попал в домовладения. (Аплодисменты). Шоссе проложено прямо через сердце общины. Лиза, я говорил о нашей западной стороне — о том, что 95 сделал с ней после того, как мы были оккупированы военными, после того, как доктор.Король был убит. Сообщество — отрезание черных семей и предприятий от работы и возможностей. Хронический недостаток инвестиций со стороны правительства штата и федерального правительства лишал Greenwood даже шанса на восстановление. (Аплодисменты.)
Мы должны найти в себе мужество изменить то, что, как мы знаем, мы можем изменить. Это то, на чем мы с вице-президентом Харрисом сосредоточены вместе со всей нашей администрацией, включая нашего министра жилищного строительства и городского развития Марсию Фадж, которая находится здесь сегодня. (Аплодисменты.)
Потому что сегодня мы объявляем о двух расширенных усилиях, направленных на создание богатства чернокожих, которые также помогут всему сообществу. Первый: моя администрация предприняла активные усилия по борьбе с расовой дискриминацией в жилищной сфере. Это включает в себя все, от красной черты до жестокого факта, что дом, принадлежащий семье черных, слишком часто оценивается по более низкой цене, чем аналогичный дом, принадлежащий белой семье. (Аплодисменты.)
И я мог бы добавить — и мне нужна помощь, если у вас есть ответ на этот вопрос; Я не могу понять этого, конгрессмен Хорсфорд.Но если вы живете в сообществе чернокожих, а на другой стороне шоссе есть еще одно — это сообщество белых; это — построенный одним и тем же строителем, и у вас лучший водительский стаж, чем у тех, кто ездит на той же машине в белом сообществе, вы — можете платить больше за свою автостраховку.
Поразительно, но процент домовладения чернокожих американцев в Америке сегодня ниже, чем тогда, когда более 50 лет назад был принят Закон о справедливом жилищном обеспечении. Ниже сегодня. Это неверно. И мы обязуемся изменить это.
Только представьте, что вместо того, чтобы отказывать миллионам американцев
в возможности владеть собственным домом и создавать благосостояние поколений, мы даем им возможность купить дом и вложить в него капитал — в этот дом и обеспечивать свои семьи.
Во-вторых, малый бизнес — двигатель нашей экономики и клей наших сообществ. Как президент, моя администрация курирует федеральные контракты на сотни миллиардов долларов на все: от ремонта палуб авианосцев до установки перил в федеральных зданиях и профессиональных услуг.
У нас есть вещь под названием — я не буду вдаваться в подробности, потому что сейчас не хватает времени. Но я полон решимости использовать каждый доллар налогоплательщика, который мне назначен на расходы, идя в американские компании и американских рабочих на строительство Америки — на производство американской продукции. И как часть этого, я собираюсь увеличить долю долларов, которые федеральное правительство тратит на малые предприятия, находящиеся в неблагоприятном положении, включая малые предприятия чернокожих и коричневых.
Сейчас это требует 10 процентов; Я собираюсь перейти к тому, что будет потрачено 15 процентов каждого потраченного доллара (неразборчиво).(Аплодисменты.) Я имею на это право.
Только представьте, если бы вместо того, чтобы отказывать миллионам предпринимателей в доступе к капиталу и заключению контрактов, мы позволили бы реализовать их мечты на рынке, чтобы создать рабочие места и инвестировать в наши сообщества.
Это — данные показывают, что молодые чернокожие предприниматели так же способны добиться успеха при наличии шанса, как и белые предприниматели. Но у них нет адвокатов. У них нет… у них… у них нет бухгалтеров, но у них есть прекрасные идеи.
Кто-нибудь сомневается, что вся эта нация выиграет от инвестиций, которые делают эти люди? И я обещаю вам, именно поэтому я создал национальную администрацию малого бизнеса, которая намного шире. Потому что они собираются получить эти ссуды.
Вместо того, чтобы отправлять миллионы американских детей в школы с ограниченными ресурсами, давайте предоставим каждому ребенку трех и четырех лет возможность посещать школу, а не детский сад. (Аплодисменты.)
За последние 10 лет исследования прошли все великие университеты.Он показывает, что при увеличении на 56 процентов возможности ребенка — независимо от того, из какой среды они происходят; несмотря ни на что — если они пойдут в школу в трехлетнем возрасте, у них есть 56-процентный шанс пройти все 12 лет без каких-либо проблем и быть в состоянии преуспеть, а также шанс учиться, расти и преуспевать в школе и на протяжении всей школы. их жизни.
И давайте откроем больше, чем — невероятное творчество и инновации, которые исходят от национальных колледжей и университетов, которые исторически были черными.(Аплодисменты.) У меня есть программа на 5 миллиардов долларов, дающая им ресурсы для инвестирования в исследовательские центры и лаборатории и области с высоким спросом, чтобы конкурировать за хорошо оплачиваемые рабочие места в таких отраслях, как … в будущем, например, в кибербезопасности.
Причина, по которой они не — их — их ученики также могут учиться и получить хорошо оплачиваемую работу, стоимость которой начинается с 90 и 100 000 долларов. Но у них нет — у них нет спины — у них нет денег, чтобы обеспечить и построить эти лаборатории.Итак, угадайте, что? Они получат деньги на строительство этих лабораторий. (Аплодисменты.)
Итак, вместо того, чтобы просто говорить об инфраструктуре, давайте поговорим о … о бизнесе, заключающемся в фактическом восстановлении дорог и автомагистралей, заполнении тротуаров и трещин, установке уличных фонарей и высокоскоростном Интернете, создании пространства — пространства для жизни и работайте и играйте безопасно.
Давайте обеспечим доступ к здравоохранению, чистой воде, чистому воздуху, ближайшим продуктовым магазинам — запаситесь свежими овощами и продуктами, которые — (аплодисменты) — фактически, имеют дело — я имею в виду, это все, что мы можем сделать.
Кто-нибудь сомневается, что всей стране будет лучше с этими инвестициями? Богатые будут в таком же благополучии. Средний класс будет лучше, и все будут лучше. Речь идет о хорошо оплачиваемой работе, финансовой стабильности и возможности создать благосостояние поколений. Речь идет об экономическом росте нашей страны и об опережении остального мира, который сейчас опережает нас.
Но столь же фундаментально, как и любые из этих инвестиций, которые я обсуждал — это может быть самым важным: право голоса.(Аплодисменты.) Право голоса. (Аплодисменты.)
Многие члены Черной группы знали Джона Льюиса лучше меня, но я знал его. На смертном одре, как и многие, я позвонил Джону, чтобы поговорить с ним. Но все, что хотел сделать Джон, — это рассказать о том, как у меня дела. Он умер, я думаю, примерно через 25 часов.
Но вы знаете, что сказал Иоанн? Он назвал право голоса «драгоценным», «почти священным». Он сказал: «Самый мощный ненасильственный инструмент, который у нас есть в демократическом обществе».
Это священное право подвергается нападкам с невероятной интенсивностью, какой я никогда не видел — хотя я начинал как общественный защитник и адвокат по гражданским правам — с интенсивностью и агрессивностью, которых мы не видели за долгое, долгое время. время.
Это просто не по-американски. Однако, к сожалению, это не беспрецедентно. Кредо «Мы победим» — давняя опора движения за гражданские права, и Джесси Джексон может сказать вам лучше, чем кто-либо.
Препятствия на пути к прогрессу, которые необходимо преодолеть, представляют собой постоянную проблему. Мы видели это в 60-х, но с нынешними атаками это не просто отголосок далекой истории.
В 2020 году мы столкнулись с неустанной атакой на право голоса: ограничительные законы, судебные иски, угрозы запугивания, чистки избирателей и многое другое.Мы решили все это преодолеть, и мы это сделали. На последних выборах проголосовало больше американцев, чем какие-либо — в разгар пандемии — чем на любых выборах в американской истории. (Аплодисменты.)
Зарегистрированы избиратели. У вас есть избиратели на избирательные участки. Власть закона соблюдена. Демократия восторжествовала. Мы победили.
Но сегодня позвольте мне сказать однозначно: я занимался этой работой всю свою карьеру, и мы собираемся снова наращивать наши усилия, чтобы преодолеть.
Я скажу больше об этом позже — о поистине беспрецедентном нападении на нашу демократию, попытке заменить беспартийных администраторов выборов и запугать тех, кому поручено подсчитывать и сообщать результаты выборов.
Но сегодня, что касается самого голосования, я призываю группы по правам голоса в этой стране начать удваивать свои усилия, чтобы зарегистрироваться и просвещать избирателей. (Аплодисменты.)
А июнь — июнь должен стать месяцем боевых действий на Капитолийском холме. Я слышу, как все по телевизору говорят: «Почему Байден этого не делает?» Ну, потому что Байден имеет только большинство, по сути, четыре голоса в Палате представителей и равное количество голосов в Сенате, при этом два члена Сената голосуют больше с моими друзьями-республиканцами.
Но мы не сдаемся. Ранее в этом году Палата представителей приняла Закон о народе, чтобы защитить нашу демократию. Сенат рассмотрит его позже в этом месяце, и я буду сражаться изо всех сил, используя все имеющиеся в моем распоряжении инструменты за его принятие.
Палата представителей также работает над Законом Джона Льюиса об избирательных правах, который — что очень важно — (аплодисменты) — предоставляет новые правовые инструменты для борьбы с новым посягательством на право голоса.
Чтобы показать важность наших усилий, сегодня я прошу вице-президента Харриса помочь в этих усилиях и возглавить их, среди множества других ее обязанностей.
Обещаю, благодаря ее руководству и вашей поддержке мы снова победим. Но это потребует чертовски много работы. (Аплодисменты.)
И, наконец, мы должны — и, наконец, мы должны заняться тем, что остается пятном на душе Америки. То, что произошло в Гринвуде, было актом ненависти и внутреннего терроризма, сквозная линия которого существует до сих пор.
Просто закройте глаза и вспомните, что вы видели в Шарлоттсвилле четыре года назад по телевизору.Неонацисты, сторонники превосходства белой расы, KKK выходят из тех полей ночью в Вирджинии с зажженными факелами — вены на них вздуваются — пока они кричали. Помнить? Просто закрой глаза и представь, что это было.
Что ж, мать Флетчер сказала, что когда она увидела восстание у Капитолия 9 [6] января, оно разбило ей сердце — толпа жестоких белых экстремистов — головорезов. Сказал, что это напомнило ей то, что произошло здесь, в Гринвуде, 100 лет назад.
Посмотрите вокруг различных преступлений на почве ненависти против американцев азиатского происхождения и американцев еврейского происхождения.Ненависть, которая никогда не проходит. Ненависть только прячется.
Джесси, кажется, я уже говорил вам об этом. Я подумал, после того, как вы, ребята, протолкнули, с доктором Кингом, Законом об избирательных правах и Законом о гражданских правах — я думал, что мы переехали. Но чего я не осознавал — я думал, что мы добились огромного прогресса, и я был так горд быть частью этого.
Но знаете что, Преподобный? Я не понимал, что ненависть никогда не победить; это только прячется. Он прячется. И получив немного кислорода — совсем немного кислорода — от его лидеров, он выходит оттуда из-под камня, как будто это происходит снова, как будто он никогда не уходил.
Итак, ребята, мы не можем — мы не должны давать ненависти безопасную гавань.
Как я сказал в своем выступлении на совместном заседании Конгресса: по мнению разведывательного сообщества, терроризм со стороны белого превосходства является сегодня самой смертоносной угрозой для родины. Ни ИГИЛ, ни Аль-Каида — сторонники превосходства белой расы. (Аплодисменты.) Это не я; это разведывательное сообщество как при Трампе, так и под моим управлением.
Две недели назад я подписал Закон о преступлениях на почве ненависти COVID-19, принятый Палатой представителей и Сенатом.Моя администрация скоро изложит нашу более широкую стратегию противодействия внутреннему терроризму и насилию, вызванному самыми отвратительными преступлениями на почве ненависти и другими формами жестокости [sic] — фанатизма.
Но я закончу с того, с чего начал. Матери Рэндл, матери Флетчер, мистеру Ван Эллису, потомкам и всем выжившим: спасибо. Спасибо за то, что оказали мне честь провести с вами сегодня немного времени. Спасибо за ваше мужество. Спасибо за вашу приверженность.И поблагодарите своих детей, и своих внуков, и своих д …, и своих племянниц, и своих племянников.
Увидеть и поучиться у вас — это подарок, настоящий подарок. Доктор Джон Хоуп Франклин, один из величайших историков Америки, гордый сын Талсы, чей отец остался в живых из Гринвуда, сказал, и я цитирую: «Что бы вы ни делали, это должно делаться в духе доброй воли, взаимного уважения и даже любви. Как еще мы можем преодолеть прошлое и быть достойными наших предков и смотреть в будущее с уверенностью и надеждой? »
В этот священный и торжественный день, пусть мы обнаружим тот отчетливо дух Гринвуда, который определяет американский дух — дух, который вселяет в меня столько уверенности и надежды на будущее; это помогает нам видеть лицом к лицу; дух, который помогает нам полностью узнать, кто мы и кем мы можем быть как народ и как нация.
Я никогда не смотрел в будущее с большим оптимизмом, чем сегодня. Я имею в виду, что. И причина в этом новом поколении молодых людей. Они лучше всех образованы, у них меньше всего предубеждений, у них самое открытое поколение в истории Америки.
И хотя у меня нет научного обоснования того, что я собираюсь сказать, но те из вас, кому больше 50 — как часто вы когда-либо видели — как часто вы когда-либо видели рекламу по телевидению с участием черных и белых пар? Шутка ли.
Бросаю вызов — найди сегодня, когда включаешь станции — посиди на одной станции два часа. И я не знаю, сколько рекламных роликов вы увидите — восемь-пять, — в двух-трех из пяти роликов изображены пары смешанной расы. Это не случайно. Они продают мыло, мужик. (Смех). Это не шутка.
Помните Пэта Кадделла? Он говорил: «Вы хотите знать, что происходит в американской культуре? Смотрите рекламу, потому что они хотят продавать то, что у них есть ».
У нас есть надежда на таких, как ты, дорогая.Я действительно серьезно. У нас есть надежда. Но мы должны их поддержать. Мы должны дать им основу, чтобы они могли делать то, что, как мы знаем, должно быть сделано. Потому что я сомневаюсь, что кто-то из вас был бы здесь, если бы вас это не волновало. Ты уверен, что дьявол пришел не слушать, как я говорю. (Смех.)
Но я серьезно. Я действительно серьезно. Давай не сдаваться, чувак. Давай не сдаваться.
Как гласит старая пословица, «надежда вечна». Я знаю, что мы много говорили об известных людях, но я — мои коллеги в Сенате насмехались надо мной, потому что я всегда цитировал ирландских поэтов.Они думают, что я сделал это, потому что я ирландец. Они думают, что я сделал это, потому что мы ирландцы — у нас на плече маленькая фишка. Иногда немного.
Я сделал это не поэтому; Я сделал это, потому что они лучшие поэты в мире. (Смех.) Можете улыбаться, ничего страшного. Это правда.
Шеймус Хини, известный поэт, который написал стихотворение под названием «Лекарство в Трое». И в нем есть строфа, которая, я думаю, является определением того, что, по моему мнению, должно быть нашим сегодняшним призывом для молодых людей.
В нем говорилось: «История учит нас не надеяться на этой стороне могилы, но затем, раз в жизни, поднимается долгожданная волна справедливости, и надежда и история рифмуются».
Давайте рифмовать. Спасибо.
15:54 CDT
Disco Elysium: где выспаться в первую ночь и как выспаться бесплатно
Disco Elysium сосредоточен на полуреалистичном игровом времени, а это означает, что в конце концов наступит ночь, и вам придется отдыхать (даже если ваш разум мучает вас кошмарами в процессе).Мы покажем вам , где остановиться, сколько это будет стоить и как найти кровать бесплатно .
Где переночевать в первый день
Ваша первая ночь отдыха немного отличается от других, так как Whirling-in-Rags не только взимает с вас стандартную плату за ночь, но и Garte хочет, чтобы вы заплатили за комнату, которую вы разгромили — всего 130 реалов. В первый день это маловероятно: радиосвязь с участком заставляет их только кричать на вас, Эврарт Клэр не даст вам больше 25 реалов (и это, кстати, взятка), а старых тарных бутылок не хватает. весь Ревахол, чтобы платить такие деньги.
Это разбивает ему сердце, но это еще одна причина, чтобы позже попытаться встать на его сторону. | Joel Franey / USGamer, ZA / UMК счастью, Ким придет на помощь. Примерно в 22:00 над его значком в левом нижнем углу появится диалоговое окно, указывающее, что он хочет поговорить. Сделайте это, и он спросит вас, что вы собираетесь делать со сном. Когда у вас нет правильного ответа, он говорит, что вам двоим следует вернуться в Whirling-in-Rags и попытаться убедить Гарте позволить вам остаться бесплатно.
Проблема в том, что Гарте не сдвинется с места. Тем не менее, это натолкнуло Кима на мысль: на прошлой неделе он конфисковал несколько прядильных машин у некоторых преступников и неохотно готов заложить их, чтобы оплатить счет в отеле. Отнесите их в ломбард, и вы получите деньги, чтобы оплатить счет за нанесенный ущерб Гарте, а также использовать комнату еще на одну ночь. Вернитесь и заплатите ему, и вы снова получите ключ (хотя он не станет его убирать за вас). Просто нажмите на грязную кровать, когда будете готовы отдыхать и можете спать.
Вы можете заплатить Гарте, но вам не обязательно быть вежливым. | Joel Franey / USGamer, ZA / UMГде спать после первого дня
С этого момента вы можете спать в Whirling-in-Rags каждую ночь, заплатив Гарте 20 реалов в день, хотя вы должны платить ему до 21:00. Вы можете заработать эти деньги, получив чек у Эврарта Клэр и обналичив его в магазине Fritte у бастующих рабочих, собирая бутылки, чтобы обналичить их, находя сдачу на земле или продавая найденные предметы в тот же ломбард, который вы дали. блесны в.Вы можете делать это каждый день до конца игры, но есть альтернатива …
Где бесплатно переночевать
Пожилая прачка бросает неожиданный — и очень полезный — спасательный круг, дав вам бесплатную хижину. | Joel Franey / USGamer, ZA / UMВ день 3, когда рыбацкая деревня станет доступной, вы можете отправиться туда и поговорить с пожилой прачкой. Спросите, есть ли где остановиться в деревне, и она упомянет неиспользуемую хижину к северу от нее.Никто другой им не пользуется, так что можете, — говорит она, — в знак доброй воли полиции.
Да, Ким немного не впечатлен качеством вашего жилья, но это бесплатная комната, в которой также есть набор для бритья, если вы хотите избавиться от этих бараньих котлет, а также кровать и зеркало, как в вашей комнате в Whirling- в тряпках. Примите ключ, и с этого момента вы можете просто пойти в хижину и щелкнуть по кровати, когда захотите отдохнуть, вместо того, чтобы платить Гарте ни копейки.
Это может быть некрасиво, но это бесплатно — и это твое.| Джоэл Фрэйни / USGamer, ZA / UM Теперь, когда вы это знаете, почему бы не узнать, где взять полный комплект брони Т-500 прямо здесь? Или перейдите по этой ссылке к нашему полному руководству по Кабинету мыслей и тому, как разблокировать каждую мысль в игре.Что это такое, Процедура и восстановление
Обзор
Ортопедическая замена бедра.Что такое замена тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава)?
Эта операция заключается в замене бедра (или его части) искусственным имплантатом (протезом).Обычно это делается взрослым после того, как другие виды лечения, такие как использование трости или ходунков, потеря веса, лекарства и физиотерапия, не помогли. Вам может потребоваться замена тазобедренного сустава из-за:
Поскольку любая операция сопряжена с риском, а протезы со временем могут выйти из строя, ваш лечащий врач может порекомендовать отложить замену тазобедренного сустава до появления серьезных симптомов.
Что такое бедро?
Бедро представляет собой шарнирное соединение, которое соединяет бедренную кость (бедренную кость) вашей ноги с тазом.На вершине бедра есть «головка» в форме шара, которая входит в вертлужную впадину (гнездо). Он удерживается связками, сухожилиями и мышцами сустава. Бедро — самый гибкий и подвижный сустав в вашем теле, он может двигаться вперед и назад, в сторону и выполнять скручивающие движения.
Какие виды замены тазобедренного сустава?
Существует два основных типа замены тазобедренного сустава:
- Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (наиболее распространенный тип): Полное протезирование тазобедренного сустава заменяет головку бедренной кости и вертлужную впадину с помощью протеза.
- Частичная замена бедра : Частичная замена заменяет только головку бедра. Обычно это делают пациенты с определенными типами переломов бедра.
Какой поставщик медицинских услуг выполняет замену тазобедренного сустава?
Если замена тазобедренного сустава — лучшее лечение для вас, ваш лечащий врач может отправить вас на обследование к хирургу-ортопеду. Ваш хирург-ортопед оценит состояние вашего тазобедренного сустава с помощью полного медицинского осмотра и рентгена и разработает план лечения, который покажет, как операция может принести вам наибольшую пользу.
Насколько распространены замены тазобедренного сустава?
Около 370000 тотальных замен тазобедренного сустава ежегодно происходит в США
Какие симптомы могут указывать на то, что мне нужна замена тазобедренного сустава?
Некоторые из следующих симптомов могут быть связаны с состояниями, при которых требуется замена тазобедренного сустава. В их числе:
- Боль в передней части бедра или паху.
- Боль в ягодичной и вертельной области.
- Боль при активности и в покое.
- Боль, усиливающаяся при нагрузке на ногу.
- Скованность / стеснение в бедре.
- Потеря движения.
- Проблемы со сном.
- Затруднения при ходьбе.
- Затруднения в надевании обуви и носков.
Кому нельзя делать замену тазобедренного сустава?
Операция по замене тазобедренного сустава подходит не всем. Даже если кто-то испытывает боль и не может двигать бедром так, как ожидалось, его автоматически не рассматривают для замены бедра. Вы можете не иметь права, если у вас есть:
- Серьезные медицинские проблемы, такие как сердечная недостаточность, анемия, недавно перенесенный инфаркт миокарда (сердечный приступ), нестабильная стенокардия и многое другое.Поговорите со своим врачом о проблемах, которые могут вас дисквалифицировать.
- Активная инфекция.
- Незрелый скелет.
- Необратимая или постоянная мышечная слабость.
- Параплегия, квадриплегия.
- Невропатический сустав (шарко).
- Тяжелое патологическое ожирение.
Детали процедуры
Операция по замене тазобедренного сустава проводится в амбулаторных или стационарных условиях?
Большинству людей необходимо оставаться в больнице от одного до двух дней.
Как мне подготовиться к операции? Что происходит перед заменой тазобедренного сустава?
Чтобы подготовиться к операции, вы должны записаться на несколько приемов, чтобы пройти обследование и получить разрешение. Во время этих посещений могут быть выполнены исследования, включая лабораторные анализы, анализ мочи, ЭКГ и рентген. На основании результатов этих анализов и вашего анамнеза назначается или нет разрешение на операцию.
Перед операцией будет оценен ваш медицинский риск. Ваш лечащий врач должен убедиться, что риски замены тазобедренного сустава не перевешивают преимущества.Они проверит:
- Насколько вы обеспокоены / напряжены из-за операции.
- Как хорошо ты справишься с кровопотерей.
- Насколько хорошо вы переносите анестезию.
- Как вы можете управлять процессом реабилитации.
- Как другие проблемы со здоровьем могут повлиять на ваше заживление.
- Насколько вы активны.
- Насколько соответствует ваш вес.
Ваши нижние конечности будут обследованы перед операцией. Ваши поставщики медицинских услуг будут делать следующее:
- Тестирование мышц: Сила сгибателей, разгибателей, отводящих и приводящих мышц бедра.Также сила конечности ниже бедра.
- Проверка состояния нервов и сосудов: Проверка функции седалищного и промежностного нервов, сенсорное обследование и оценка артериального пульса. Проверка наличия серьезных сосудистых заболеваний.
- Пальпаторный тест: Пальпация помогает исключить другие причины боли в бедре, не связанные с суставом
- Общий осмотр: Осмотр вашей походки (ходьбы), любых предыдущих разрезов, аномальных отеков, порезов, изменений цвета и инфекций.
- Диапазон тестирования движения: Сгибание / разгибание бедра, отведение / приведение и внутреннее / внешнее вращение.
- Знак Тренделенбурга: Проверяет силу и функцию мышц, отводящих бедро.
- Измерьте длину ноги.
- Подъем прямой ноги: Тестирование боли в паху, иррадиирующей боли (боль, которая начинается в одном месте и распространяется в другое), боли в спине, боли в задней части бедра и боли в голени.
Вам сделают рентгеновские снимки (рентгеновские снимки) бедра и таза, чтобы оценить состояние и структуру тазобедренного сустава.Иногда может потребоваться расширенная визуализация (МРТ или КТ), чтобы помочь в диагностике или планировании лечения.
Ваш лечащий врач, скорее всего, потребует несколько анализов перед операцией. Тесты могут включать:
- Общий анализ крови.
- Протромбиновое время (PT).
- Международное нормализованное соотношение (INR).
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
- Группа крови / экран.
- Основные химические процессы.
- Общий анализ мочи.
- Другие тесты по мере необходимости.
- Электрокардиограмма (ЭКГ).
Вы также можете предпринять некоторые шаги, которые помогут обеспечить более легкое и безопасное восстановление после операции. Сделайте несколько простых изменений в доме и попросите кого-нибудь помочь вам после операции. Если вы курите, бросьте курить или сократитесь, чтобы повысить риск операции и скорость выздоровления. Также полезно похудеть, если это необходимо, пройти обследование на предмет обструктивного апноэ во сне и попытаться вылечить другие состояния, которые у вас есть. Ничего не ешьте и не пейте после полуночи накануне операции.
Вы можете попробовать эти советы дома перед операцией:
- Удалите все незакрепленные коврики, так как они могут быть опасными, когда вы гуляете по дому. Убедитесь, что вы зафиксировали все электрические шнуры лентой.
- Храните дополнительные консервы и замороженные продукты и убедитесь, что все запасы находятся на уровне пояса и плеч.
- Подготовьте спальню на первом этаже или убедитесь, что вам нужно подниматься по лестнице только один раз в день.
Специальное оборудование может помочь облегчить восстановление после операции.Ваши физиотерапевты и терапевты порекомендуют вам оборудование и помогут вам и вашей семье получить это оборудование после операции. Некоторое из этого оборудования может включать:
- Высокие сиденья для унитазов.
- Сиденья для душа.
- Поручни и поручни.
- Захват для носков и обуви.
Принимаю ли я обычные лекарства перед операцией?
Сообщите своему хирургу обо всех лекарствах, отпускаемых без рецепта или по рецепту.Некоторые лекарства плохо взаимодействуют с анестезией, а другие, такие как аспирин, ибупрофен и антикоагулянты, усиливают кровотечение. По этим причинам вам может потребоваться прекратить прием определенных лекарств до замены тазобедренного сустава. Если вы принимаете аспирин или лекарства на основе аспирина от артрита, вы должны прекратить прием этих препаратов за две недели до операции. Если вы принимаете лекарства от других заболеваний, не прекращайте их прием, не посоветовавшись с вашим лечащим врачом. Обязательно возьмите с собой список всех лекарств, их дозировку и частоту их приема.Сюда входят все травяные добавки и витамины. Это важная информация, которая будет задокументирована в вашей больничной карте.
Почему я должен посетить стоматолога перед операцией?
Почистите зубы и убедитесь, что у вас нет кариеса, о которой, возможно, потребуется позаботиться в течение первых нескольких месяцев после операции. Поскольку кровоснабжение бедра увеличивается во время заживления, лучше выполнять обычные стоматологические операции либо до операции, либо через три месяца после нее.Кроме того, необходимо немедленно принимать меры в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. Ваш хирург может порекомендовать антибиотики перед любой стоматологической процедурой после полной замены сустава.
Какие лекарства я буду получать непосредственно перед, во время и сразу после замены тазобедренного сустава?
- Антибиотики: Лекарства, помогающие предотвратить инфекцию.
- Анестезия: Перед операцией с вами встретится анестезиолог. Они расскажут о различных доступных вам типах анестезии, а также о рисках и преимуществах каждого из них с учетом вашего состояния здоровья.Спинальная или регионарная анестезия — наиболее распространенный метод ортопедической замены суставов. Вам также будет предложено заполнить анкету о состоянии здоровья в анестезиологическом отделении для получения разрешения на операцию, чтобы обеспечить вашу безопасность.
- Тромбопрофилактика: Лекарство, помогающее предотвратить образование тромбов (тромбоз).
- Обезболивание: Снять боль могут различные лекарства, включая НПВП, наркотические обезболивающие и блокаду периферических нервов.
Когда я могу обратиться к физиотерапевту?
Перед операцией вас может осмотреть физиотерапевт. После операции вы будете ежедневно проходить физиотерапию.
Нужно ли мне тренироваться перед операцией?
Перед операцией важно выполнять упражнения на укрепление и физическую форму, чтобы обеспечить лучший результат и восстановление. Быть сильнее до операции — это большое преимущество, которое помогает в прогрессе вашей программы реабилитации. Перед операцией рекомендуются следующие упражнения:
- Напрягите мышцы бедра, затем выпрямите колено.Держите руку на счете до пяти, затем расслабьтесь. Делайте 10 раз, два раза в день.
- Напрягите ягодицы, упираясь пятками в кровать. Держите руку на счете до пяти, затем расслабьтесь. Делайте 10 раз, два раза в день.
Имейте в виду, что для того, чтобы ваши мышцы стали сильными, может потребоваться больше года, поэтому чрезвычайно важно выполнять упражнения, чтобы обеспечить безопасное и эффективное восстановление.
Из чего сделан протез?
Протез изготовлен из металла и пластика. Наиболее распространенными материалами являются титан, нержавеющая сталь, хром-кобальт, керамика и полиэтилен.Протез для полной замены тазобедренного сустава состоит из четырех компонентов:
- Бедренный стержень.
- Головка бедренной кости.
- Вкладыш для вертлужной впадины.
- Оболочка вертлужной впадины.
Они связаны, но гибки, так что хирург может приспособиться к любым неожиданностям. Затем протез фиксируется к оставшейся кости с помощью:
- Фиксация к кости-хозяину за счет костного врастания на или в пористую поверхность кости, которая была либо «с натягом», либо «запрессована» в окружающую кость.
- Медицинский цемент (метилметакрилатный цемент), если качество исходной кости низкое.
Как долго длится операция?
Обычно операция занимает от одного до двух часов.
Риски / преимущества
Каковы преимущества замены тазобедренного сустава?
Обезболивание — это величайшее преимущество и основная причина операции по замене тазобедренного сустава. Процедура предлагает другие преимущества, в том числе:
- Улучшенное движение.
- Повышенная прочность.
- Улучшена координация туловища и ног.
- Возможность ходить, подниматься по лестнице и вести активный образ жизни с большим комфортом.
Каковы риски операции? Какие есть возможные осложнения?
Есть некоторые риски и осложнения, которые могут произойти при операции по замене тазобедренного сустава, связанной с анестезией, включая респираторную или сердечную недостаточность. Другие осложнения, которые могут возникнуть сразу после операции или даже спустя годы, включают:
- Тромбы.Около 1% людей, перенесших замену тазобедренного сустава, будут иметь сгусток крови в ноге (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии).
- Инфекция. Это редкость — это случается с 0,4–1,5% людей, которым выполняется замена тазобедренного сустава.
- Рыхление. Ослабление имплантата, вызванное износом, является распространенной долгосрочной проблемой, которая случается гораздо реже, чем раньше. Это происходит все реже и реже по мере улучшения протезных материалов и поверхностей.
- Поломка.Иногда старые имплантаты могут сломаться. Менее 0,5% людей получают сломанный имплант.
- Изменение длины ноги. Длину ваших ног будут измерять до, во время и после операции. В редких случаях у людей одна нога оказывается длиннее другой, и им требуется подъемник для обуви, чтобы выровнять их.
- Травма нервов и кровеносных сосудов.
- Перелом.
- Слабость.
- Жесткость или нестабильность сустава. Ваш сустав может стать жестким из-за гетеротопической оссификации, при которой мягкие ткани затвердевают в кость.
- Необходимость дополнительных операций.
- Вывих. Иногда мяч может отделиться от гнезда. Это случается менее чем с 2% людей.
Люди с повышенным риском осложнений — это люди с тяжелым ревматоидным артритом или системной волчанкой. Кроме того, более высокому риску подвержены люди с ожирением, диабетом, недоеданием, гемофилией или те, у кого в прошлом были инфекции протезных суставов. Обязательно обратитесь к своему хирургу-ортопеду, если у вас возникнут какие-либо из этих проблем после операции.
Восстановление и Outlook
Что происходит после операции?
После операции вам дадут обезболивающее и антибиотик. Ваш хирург может назначить лекарства или физиотерапию для предотвращения образования тромбов. Чтобы уменьшить ваши шансы на тромбоз глубоких вен (ТГВ) после операции, вам могут назначить лекарства, носить специальные чулки и делать помпы для лодыжки в течение двух-трех дней после операции. Вы можете записаться на прием в зависимости от метода закрытия раны, который предпочитает ваш хирург, чтобы удалить скобки или внешние швы (если они есть).Вы должны позвонить своему хирургу, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:
- Повышенное покраснение.
- Боль или припухлость.
- Дренаж в месте разреза.
- Пупырышки или прыщики.
- Любые другие изменения, о которых вы спрашиваете.
Физиотерапия начнется в течение 24 часов.
Как долго я буду в больнице?
Вы можете находиться в больнице до двух дней после операции. Если вам небезопасно возвращаться прямо из больницы домой, вам, возможно, придется пойти в реабилитационный центр до выписки домой.Поговорите со своим врачом о лучшем плане восстановления.
Как долго он будет находиться в больнице, зависит от трех факторов:
- Если боль под контролем: Вы не пойдете домой, если боль невыносима.
- Насколько безопасно передвигаться: Вы не пойдете домой, если вам там будет небезопасно.
- Насколько вы стабильны с медицинской точки зрения: Вы не пойдете домой, если, например, у вас слишком высокое кровяное давление.
Как выглядит восстановление? Какая реабилитация после операции по замене тазобедренного сустава?
Реабилитация и физиотерапия начинаются сразу после операции и продолжаются в течение всего периода госпитализации и дома в течение одного года после операции. Ваш физиотерапевт будет следить за силой и гибкостью ваших ног и бедер, а также за вашей способностью стоять и сидеть. Кроме того, физиотерапевт предоставит вам цели и инструкции, которые вы должны выполнить в больнице и дома.
Несмотря на то, что выписка домой является целью для большинства пациентов, ваш лечащий врач может решить, что для вашего выздоровления лучше всего обратиться в реабилитационный центр или дом престарелых после выписки из больницы. В реабилитационном центре вы уделите время физиотерапевту и эрготерапевту и восстановите свои силы, узнаете обо всех своих упражнениях и мерах предосторожности, которые вам нужно будет соблюдать. Продолжительность вашего пребывания в этом учреждении составляет примерно от пяти до 14 дней, в зависимости от вашего выздоровления.Ассистент вашего лечащего врача или медсестра обсудят возможности, доступные для ваших нужд, а куратор, специализирующийся на планировании выписки, встретится с вами во время вашего госпитализации. Куратор дела занимается всем планированием вашей реабилитации.
Как долго длится период восстановления после операции? Как долго мне нужно будет заниматься лечебной физкультурой?
Несколько переменных влияют на конечный успех операции по замене тазобедренного сустава и продолжительность периода восстановления.К ним относятся сила ваших костей и мышц, а также ваше общее состояние здоровья и образ жизни. Приверженность программе реабилитации также является важной частью процесса восстановления, поскольку улучшение состояния тазобедренного сустава определяется вашими усилиями по реабилитации.
Вы будете выполнять ежедневные упражнения, укрепляющие и растягивающие мышцы тазобедренного сустава — примерно по 20–30 минут два-три раза в день. Вы также постепенно вернетесь к подъему по лестнице, наклону и ходьбе, постепенно восстанавливая движение и силу.Пройдет от нескольких недель до нескольких месяцев, прежде чем вы полностью вернетесь к нормальной жизни.
Мне снова понадобится операция?
Замена суставов не длиться вечно — хотя эксперты заметили, что современные протезы могут служить дольше, чем те, которые использовались много лет назад. Ревизионная операция на тазобедренном суставе может потребоваться, если протезирование бедра становится болезненным.
Как скоро я смогу водить машину?
Не садитесь за руль в течение нескольких недель после операции. Вы можете возобновить вождение, когда у вас появится хорошая сила и контроль над ногами, вы научитесь комфортно сидеть в машине и перестанете принимать обезболивающие.Обсудите это со своим хирургом в зависимости от вашего выздоровления.
Как мне нужно будет ограничить свои движения после операции?
После операции ваш физиотерапевт проинструктирует вас о мерах предосторожности при движении бедра и любых ограничениях диапазона движений. Помните, что физиотерапия и укрепляющие упражнения помогут вам обрести большую подвижность и обеспечат более легкое восстановление после операции. Настоятельно рекомендуется продолжать терапевтическое лечение в течение рекомендованного периода времени, назначенного физиотерапевтом.
Ваш физиотерапевт скажет вам, что существует несколько основных правил позиционирования, которые вам следует знать после операции. Конкретные меры предосторожности будут зависеть от хирургического доступа (окно в тазобедренный сустав), используемого во время операции. Меры предосторожности могут включать в себя не наклоняться вперед более чем на 90 градусов и не поднимать колено на стороне операции выше бедра. Кроме того, не скрещивайте ноги, не поворачивайте ногу наружу, не поворачивайте и не поворачивайте прооперированное бедро.
Как я могу вести себя дома во время восстановления после операции по замене тазобедренного сустава? Каковы меры предосторожности и ограничения при замене тазобедренного сустава?
Следует помнить о некоторых общих советах по безопасности. Например, упростите свое окружение:
- Убрать беспорядок.
- Не допускайте попадания предметов на лестницу.
- Храните расходные материалы в том же месте.
- Уберите небольшие коврики по всему дому.
Обеспечьте безопасность пешеходных зон:
- На прогулке берегите своих питомцев.
- Держите коридоры / лестницы хорошо освещенными.
- Купить ночники для спален и ванных комнат.
- Лестница должна иметь надежно закрепленные поручни. Нескользящие резьбы на лестницах повышают безопасность. Если у вас проблемы со зрением, нанесите контрастный цвет, чтобы отметить края лестницы.
Когда звонить доктору
Какие побочные эффекты операции на бедре означают, что мне следует обратиться к своему хирургу-ортопеду?
Немедленно обратитесь к своему хирургу, если у вас возникнет одно из следующих событий:
- Дренаж в месте разреза.
- Пупырышки или прыщики.
- Повышенное покраснение.
- Боль или припухлость.
- Любые другие изменения, о которых вы спрашиваете.
Как часто мне следует назначать контрольные визиты к поставщику медицинских услуг?
Послеоперационные визиты помогут хирургу узнать, что ваше бедро хорошо заживает. Обязательно запланируйте свою первую оценку в сроки, рекомендованные вашим хирургом. Важно соблюдать этот график и регулярно посещать врача для плановых визитов в офис, чтобы обеспечить безопасное и эффективное восстановление после полной замены тазобедренного сустава.
дополнительные детали
Как мне безопасно отдыхать и спать после замены бедра?
Во время сидения поднимайте обе ноги, чтобы уменьшить отек. Во время отдыха или сна в постели первые четыре-шесть недель после операции лежите на нерабочем боку. Убедитесь, что у вас есть подушка между ног и вторая подушка для поддержки стопы и лодыжки. Когда вы ложитесь на спину, у вас должна быть подушка между ног. Если вы встаете посреди ночи, посидите несколько секунд у кровати, чтобы избежать головокружения.
Как мне безопасно сесть и встать после замены бедра?
Есть три шага, чтобы сесть после замены бедра:
- Вернитесь к кровати / стулу, пока ваши колени не коснутся его.
- Возьмитесь руками за подлокотники. Держите свой вес неподвижно.
- Медленно опустите тело в сидячее положение. Не наклоняйтесь вперед в корпусе.
Во время сидения помните о следующих советах:
- Сядьте на устойчивый стул с прямой спинкой и подлокотниками.Держите бедра и колени под углом 90 градусов (т. Е. Колени ниже бедер).
- Не садитесь на низкую, мягкую или слишком набитую мебель, так как это может привести к чрезмерному сгибанию бедра.
- Соблюдайте меры предосторожности и выполняйте требования к весу в соответствии с указаниями вашего лечащего врача или физиотерапевта.
Чтобы встать, выполните следующие два шага:
- Подойдите к краю кровати / стула. Не наклоняйтесь вперед в корпусе.
- Держа руки на кровати или стуле, поднимитесь в положение стоя.Подносите к ходунку по одной руке.
Как безопасно достать предметы после замены бедра?
Для досягаемости обычно требуется слишком много сгибания, и это обычно неудобно для людей, перенесших операцию на бедре. Рекомендуется в течение первых четырех-шести недель после операции использовать ричера с длинной ручкой. Вы можете получить консультацию у терапевта или в магазине медицинских товаров.
Как безопасно одеться после замены бедра?
Для перевязки, чтобы колено не поднималось выше уровня бедра на стороне операции, вам может понадобиться длинный рожок для обуви и палка для перевязки, которые помогут вам надеть обувь, носки и брюки.Не забывайте всегда сначала класть оперативную ногу в штаны. Если вы носите обувь с обувными завязками, попробуйте перейти на эластичные шнурки.
Как безопасно пользоваться ванной и принимать ванну после замены тазобедренного сустава?
Держите переносной туалет (или писсуар), если ванная находится далеко от вашей спальни. Не пытайтесь залезть в ванну или принять верхний душ. До 11 дней после операции принимайте душ или принимайте ванну с губкой.
Как безопасно ходить после замены бедра?
Вам понадобятся ходунки или костыли, которые вам предоставит терапевт или физиотерапевт.Обязательно оставайтесь на костылях или ходунках, пока врач или физиотерапевт не посоветует вам использовать трость. Ваш врач решит, какой вес вы можете набрать на операционную ногу. В большинстве случаев вы сможете перенести 100% своего веса на операционную ногу.
Ваш физиотерапевт поможет вам научиться правильно пользоваться ходунками или костылями и поможет получить подходящее оборудование. Сумка или корзина, прикрепленная к ходункам, позволит вам носить с собой небольшие предметы во время прогулки.Имейте в виду, что ходьба требует усилий после операции. Хотя физиотерапия поможет вам научиться правильно пользоваться ходунками или костылями, ваше выздоровление основано на вашей приверженности терапии и упражнениям после операции.
Как безопасно подниматься и спускаться по лестнице после замены бедра?
Ваш физиотерапевт научит вас правильно подниматься и спускаться по лестнице, используя поручни и / или костыли. Не забудьте сначала использовать здоровую ногу, а затем костыли и операционную ногу.При спуске по лестнице сначала идут костыли и хирургическая нога, а затем здоровая нога.
Как я могу безопасно заниматься сексом после замены тазобедренного сустава?
Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу позиционирования во время сексуальных отношений. Половой акт можно возобновить примерно через три недели после операции, соблюдая меры предосторожности, указанные вашим врачом.
Какие обязанности по дому я могу безопасно выполнять после замены тазобедренного сустава?
Помните, что при выполнении домашних дел нельзя слишком наклоняться и сутулиться.Работы, которых вам следует избегать и которые могут включать чрезмерное изгибание, включают мытье пола, вывоз мусора и заправку кроватей.
Как безопасно управлять автомобилем и самолетом после замены бедра?
Вы можете выезжать на автомобиле (в качестве пассажира) примерно через три недели после возвращения домой, но избегайте спортивных автомобилей и автомобилей с ковшеобразными сиденьями из-за низкой высоты сиденья. Когда вы едете в машине, обязательно останавливайтесь каждые 45-60 минут, чтобы выйти и прогуляться.Кроме того, во время езды в машине занимайтесь насосом для голеностопного сустава. Если вы летите, попросите место у прохода и держите рабочую ногу вытянутой в проходе. Просьба о том, чтобы вас посадили в самолет последним.
Как мне сесть в машину после полной замены бедра?
- Перед тем, как сесть в автомобиль, необходимо полностью отодвинуть переднее пассажирское сиденье назад.
- Попросите водителя припарковаться на ровной поверхности и / или возле съезда на подъездную дорожку.
- Подойдите к машине, используя подходящее устройство для ходьбы.
- Подойдя к автомобилю, развернитесь и начните подъезжать к переднему пассажирскому сиденью. Никогда не садитесь в машину.
- Возьмитесь правой рукой за дверную раму или подголовник. Положите левую руку на автокресло или приборную панель.
- Медленно опуститесь на автокресло.
- Сядьте на автокресло.
- Погрузитесь в машину ногами. Попробуйте двигать одной ногой за раз. Держите пальцы ног вверх. Не скрещивайте ноги.
- Чтобы выйти из машины, выполните эти действия в обратном порядке.
Часто задаваемые вопросы
Может ли замена тазобедренного сустава повлиять на мочевой пузырь?
Операция по замене тазобедренного сустава не должна влиять на ваш мочевой пузырь. Обратитесь к своему врачу, если вас беспокоят новые симптомы.
Могу ли я заниматься спортом после замены бедра?
Спорт с высокими ударными нагрузками, например бег, обычно не рекомендуется. После выздоровления после операции и с разрешения врача вы можете возобновить занятия спортом с низкой нагрузкой, например ходьбой, ездой на велосипеде, плаванием и гольфом.Обязательно обсудите с хирургом желаемые занятия.
Какова выживаемость при замене тазобедренного сустава?
Выживаемость высока. Менее 1% людей, которым была проведена замена тазобедренного сустава, умирают в течение 90 дней после операции.
Записка из клиники Кливленда
Замена тазобедренного сустава — это серьезная операция для людей, повседневная жизнь которых сильно страдает из-за изнуряющей боли в бедре и потери диапазона движений. Решение о замене тазобедренного сустава — это решение, к которому нельзя относиться легкомысленно.Возможны осложнения, и выздоровление может занять месяцы.
.